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社会福祉法人一志会 清静園

情報開示

社会福祉法人一志会の運営協議会に関する各情報です。

定款(令和7年7月23日施行)

役員名簿

評議員名簿

役員報酬規定

役員等報酬規程細則

社会福祉法人一志会旅費規則

特別の利益供与禁止規定

サービス提供記録について
社会福祉法人一志会では、顧客本人またはご家族等の要望がある場合、サービス提供記録を開示しております。
開示の記録について令和8年2月末現在、開示要望はありません。
 
情報開示等について、ご不明な点がございましたらいつでもご相談下さい。

097-597-3189

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福祉避難所とは

大規模な地震、風水害等の災害及び、台風の接近等で大分市災害対策本部から避難勧告、避難指示が発せられた地域の災害時要援護者(在宅の寝たきり高齢者等)が避難を余儀なくされた場合に、大分市が社会福祉法人一志会に対し、避難施設として社会福祉施設等への受入の協力の要請を行うこと等の必要なことを定めたものです。

社会福祉法人一志会では、下記の施設について福祉避難所として大分市と協定を結んでいます。

1,介護老人福祉施設 清静園 平成19年06月25日 締結
2,ケアマンション  清静園 平成24年11月26日 締結

 
受入態勢
24時間受入態勢開設マニュアル開設台帳避難面接シート経過記録

地域の方々へ
この協定は、地域の方々に安心して生活をして戴くためのものです。 台風などの崖崩れなど生活に不安のある方は、緊急避難場所として受入体制を整えておりますのでいつでもご相談ください。
 
お問い合わせは、お電話・お問い合わせフォームからお願いいたします。

097-597-3189

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清和会行事
実施日区分内訳実施内容参加
人数
R3.05.26~27リフレッシュ事業前年度より引き続き歓送迎会等中止及び前年度同様の事態の想定により、30,000円を各会員に支給138
R3.06.07新館落成記念新館落成記念品として清和会より顔認証型サーマルカメラ146,300円×3台、ネームシート2,000円×3を購入16
R3.08.27清和会全体行事職員永年勤続者表彰商品券授与(30年:30万円×1名、20年:20万円×3名、15年:10万円×5名、10年:6万円×3名、5年:4万円×2名)14
R3.11.15~17リフレッシュ事業コロナ感染リスクによって通常のリフレッシュ事業が実質不可能な為、10/31在籍職員を対象に40,000円~2,130円を支給144
R4.03.22~23リフレッシュ事業コロナ感染リスクによって通常のリフレッシュ事業が実質不可能な為、3/1在籍職員を対象に30,000円~1,620円を支給141
法人行事
実施日区分内訳実施内容参加
人数
R3.05.14職員慶弔職員慶弔関係死亡弔慰金 1件
出生祝金 1件
2
R3.05.27職員慶弔職員慶弔関係還暦祝金 1件
入学祝金 9件
10
R3.07.19職員慶弔職員慶弔関係香典支払(通所職員夫)1
R3.07.30職員慶弔職員慶弔関係成人祝金 1件1
R3.08.05職員慶弔職員慶弔関係供花代(通所職員夫)1
R3.08.16職員慶弔職員慶弔関係弔電支払(通所職員弔電 1件)1
R3.08.16職員慶弔職員慶弔関係香典支払(理事長・業務執行理事母)2
R3.08.17職員慶弔職員慶弔関係出生祝金 1件1
R3.08.21職員慶弔職員慶弔関係職員初盆篭盛(2名)2
R3.08.26職員慶弔職員慶弔関係弔電支払(通所職員弔電1件)1
R3.09.03職員慶弔職員慶弔関係還暦祝金 1件1
R3.09.03職員慶弔職員慶弔関係供花代(施設厨房職員実母)1
R3.10.29職員慶弔職員慶弔関係弔電支払(施設職員弔電 1件)1
R3.10.29職員慶弔職員慶弔関係供花代(施設職員実母)1
R3.11.05職員慶弔職員慶弔関係還暦祝金 1件1
R3.11.10職員慶弔職員慶弔関係弔電支払(通所職員弔電1件)1
R3.11.12職員慶弔職員慶弔関係香典支払(施設職員実母)1
R3.11.18職員慶弔職員慶弔関係香典支払(通所職員夫)1
R3.11.18職員慶弔職員慶弔関係供花代(通所職員夫)1
R3.12.21健康管理インフルエンザ予防接種職員インフルエンザ予防接種実施148
R4.01.20職員慶弔職員慶弔関係香典支払(施設職員実母)1
R4.02.14職員慶弔職員慶弔関係供花代(施設職員実母)1
R4.02.21職員慶弔職員慶弔関係弔電支払(施設職員弔電 1件)1
R4.03.02職員慶弔職員慶弔関係香典支払(通所職員実母)1
R4.03.30職員慶弔職員慶弔関係香典支払(看護職員実父)1
清和会行事
実施日区分内訳実施内容参加
人数
R4.08.01清和会全体行事職員永年勤続者表彰商品券授与(30年:30万円×1名、25年:26万円×1名、20年:20万円×5名、15年:10万円×7名、10年:6万円×2名、5年:4万円×5名)21
R4.08.23~リフレッシュ事業コロナ感染リスクによって通常のリフレッシュ事業が実質不可能な為、8/18在籍職員を対象に30,000円~1,620円を支給142
R5.01.25~リフレッシュ事業コロナ感染リスクによって通常のリフレッシュ事業が実質不可能な為、1/1在籍職員を対象に30,000円~10,260円を支給134
法人行事
実施日区分内訳実施内容参加
人数
R4.04.04職員慶弔職員慶弔関係供花代(施設職員実父)1
R4.04.06職員慶弔職員慶弔関係出生祝金 1件1
R4.04.08職員慶弔職員慶弔関係香典支払(施設職員実父)1
R4.04.20職員慶弔職員慶弔関係弔電支払(施設職員弔電 1件)1
R4.04.28職員慶弔職員慶弔関係入学祝金 7件7
R4.04.28職員慶弔職員慶弔関係出産祝金 1件1
R4.05.04職員慶弔職員慶弔関係供花代(施設職員実父)1
R4.05.12職員慶弔職員慶弔関係香典支払(施設職員義母)1
R4.05.12職員慶弔職員慶弔関係出産祝金 1件1
R4.05.20職員慶弔職員慶弔関係弔電支払(施設職員弔電 1件)1
R4.05.23~R4.07.25健康管理健康診断職員健康診断実施146
R4.05.26職員慶弔職員慶弔関係香典支払(施設職員実父)1
R4.05.30職員慶弔職員慶弔関係結婚記念祝金 1件1
R4.05.30職員慶弔職員慶弔関係結婚記念祝金 1件1
R4.06.03職員慶弔職員慶弔関係供花代(施設職員実父)1
R4.06.20職員慶弔職員慶弔関係弔電支払(施設職員弔電2件)1
R4.06.20職員慶弔職員慶弔関係香典支払(施設職員実父)1
R4.06.22職員慶弔職員慶弔関係香典支払(施設職員義父)1
R4.06.29職員慶弔職員慶弔関係香典支払(施設職員実父)1
R4.07.08職員慶弔職員慶弔関係供花代(施設職員3名分)3
R4.07.12職員慶弔職員慶弔関係結婚記念祝金 1件1
R4.07.20職員慶弔職員慶弔関係弔電支払(施設職員弔電 3件)3
R4.07.28職員慶弔職員慶弔関係職員初盆篭盛 16件14
R4.08.22職員慶弔職員慶弔関係還暦祝金 1件1
R4.08.22職員慶弔職員慶弔関係弔電支払(施設職員弔電1件)1
R4.10.14職員慶弔職員慶弔関係結婚記念祝金1件1
R4.10.20職員慶弔職員慶弔関係弔電支払(施設職員弔電1件)2
R4.11.09職員慶弔職員慶弔関係香典支払(施設職員実父)1
R4.11.21職員慶弔職員慶弔関係弔電支払(施設職員弔電1件)1
R4.11.23職員慶弔職員慶弔関係出生祝金1件1
R4.12.06職員慶弔職員慶弔関係香典支払(施設職員実父)1
R4.12.09職員慶弔職員慶弔関係供花代(施設職員1名分)1
R4.12.20職員慶弔職員慶弔関係弔電支払(施設職員弔電1件)1
R5.01.12職員慶弔職員慶弔関係供花代(施設職員1名分)1
R5.01.20職員慶弔職員慶弔関係弔電支払(施設職員弔電1件)1
R5.02.20職員慶弔職員慶弔関係弔電支払(施設職員弔電1件)1
R5.02.01~R5.03.15健康管理健康診断職員健康診断実施48
R5.03.27職員慶弔職員慶弔関係香典支払(施設職員実母)1
R5.03.28職員慶弔職員慶弔関係香典支払(施設職員義母)1
R5.03.29職員慶弔職員慶弔関係供花代(施設職員実母)1
R5.03.29職員慶弔職員慶弔関係供花代(施設職員義母)1
清和会行事
実施日区分内訳実施内容参加
人数
R5.05.30職員永年勤続者表彰25年:3名
20年:5名
15年:6名
10年:5名
5年:9名
合計:28名
28
R5.08.01活動費支給新型コロナウイルス感染症のため、リフレッシュ事業に代わるものとして活動費支給を行う。131
法人行事
実施日区分内訳実施内容参加
人数
R5.04.21職員慶弔職員慶弔関係御香典 (施設職員義父)1
R5.04.21職員慶弔職員慶弔関係供花 (施設職員義父)1
R5.04.22職員慶弔職員慶弔関係弔電 (施設職員義父)1
R5.04.28職員慶弔職員慶弔関係入学祝金4
R5.06.27職員慶弔職員慶弔関係還暦祝金1
R5.05.31職員健康管理健康診断大分健康センター 健康診断39
R5.06.30職員健康管理健康診断大分健康センター 健康診断94
R5.08.07職員慶弔職員慶弔関係御香典1
R5.08.07職員慶弔職員慶弔関係供花1
R5.08.07職員慶弔職員慶弔関係弔電1
R5.09.06職員慶弔職員慶弔関係還暦祝金1
R5.09.06職員慶弔職員慶弔関係出生祝金1
R5.09.15職員慶弔職員慶弔関係結婚祝金1
R5.10.24職員慶弔職員慶弔関係弔電1
R5.11.06職員慶弔職員慶弔関係御香典1
R5.11.06職員慶弔職員慶弔関係供花1
R5.11.06職員慶弔職員慶弔関係弔電1
R5.11.08職員慶弔職員慶弔関係御香典1
R5.11.08職員慶弔職員慶弔関係供花1
R5.11.08職員慶弔職員慶弔関係弔電1
R5.11.17職員慶弔職員慶弔関係還暦祝金1
R5.12.14職員慶弔職員慶弔関係弔電1
R5.12.31職員慶弔職員慶弔関係疾病見舞金1
R5.12.15職員慶弔職員慶弔関係結婚50周年祝金1
R5.12.31職員慶弔職員慶弔関係子の出生祝金1
R6.01.05職員慶弔職員慶弔関係御香典1
R6.01.05職員慶弔職員慶弔関係弔電1
R6.01.31職員慶弔職員慶弔関係結婚35周年祝金1
R6.02.05職員慶弔職員慶弔関係御香典1
R6.02.05職員慶弔職員慶弔関係弔電1
R6.02.05職員慶弔職員慶弔関係供花1
R6.02.26職員慶弔職員慶弔関係御香典1
R6.03.13職員慶弔職員慶弔関係御香典1
R6.03.13職員慶弔職員慶弔関係弔電1
R6.03.13職員慶弔職員慶弔関係供花1
R6.03.26職員慶弔職員慶弔関係御香典1
R6.03.26職員慶弔職員慶弔関係弔電1
R6.03.26職員慶弔職員慶弔関係供花1
清和会行事
実施日区分内訳実施内容参加
人数
R6.04.30全体総会・歓送迎会事業報告・
決算承認日・
事業計画・
予算承認日・
役員改選承認日
R6.06.10職員永年勤続者表彰勤続20年:3名
勤続15年:4名
勤続10年:6名
勤続5年:6名
19
R6.07.19ビアガーデントキハ会館にて役職員72名参加72
R6.07.26リフレッシュ事業グループ立案企画臼杵ふぐ会席・大分アミュプラザ旅行4
R6.07.29リフレッシュ事業グループ立案企画パークプレイス大分散策7
R6.08.26リフレッシュ事業グループ立案企画パークプレイス大分散策5
R6.09.06リフレッシュ事業グループ立案企画アクロスプラザ散策3
R6.09.07リフレッシュ事業グループ立案企画湯布院旅行7
R6.09.12リフレッシュ事業グループ立案企画別府グルメ観光3
R6.09.12リフレッシュ事業グループ立案企画佐伯食べ歩きの旅5
R6.09.19リフレッシュ事業グループ立案企画焼肉食べ歩き旅行4
R6.09.26リフレッシュ事業グループ立案企画夏バテ焼肉食べ歩き旅行6
R6.09.27リフレッシュ事業グループ立案企画杉乃井ホテル観光旅行4
R6.09.29リフレッシュ事業グループ立案企画福岡グランピング旅行3
R6.10.01リフレッシュ事業グループ立案企画宮崎日南の旅3
R6.10.04リフレッシュ事業グループ立案企画臼杵釣り旅行7
R6.10.04リフレッシュ事業グループ立案企画蔦の葉食事会&パークプレイス散策&美活3
R6.10.10リフレッシュ事業グループ立案企画臼杵カントリークラブゴルフ旅行8
R6.10.18リフレッシュ事業グループ立案企画下関日帰り旅行3
R6.10.19リフレッシュ事業グループ立案企画臼杵グルメの旅5
R6.10.22リフレッシュ事業グループ立案企画福岡日帰り旅行3
R6.10.23リフレッシュ事業グループ立案企画山口角島方面ツーリング3
R6.10.26リフレッシュ事業グループ立案企画臼杵グルメの旅7
R6.11.13リフレッシュ事業グループ立案企画パークプレイス大分散策4
R6.11.14リフレッシュ事業グループ立案企画トライアル&リゾートゴルフ旅行8
R6.11.16リフレッシュ事業グループ立案企画焼肉ランチ旅行4
R6.11.16リフレッシュ事業グループ立案企画大分市内日帰り散策4
R6.12.3リフレッシュ事業グループ立案企画ランチバイキングとマッサージ日帰り旅行5
R6.12.9リフレッシュ事業グループ立案企画大分市内近郊散策4
R6.12.10忘年会レンブラントホテル大分にて役職員88名参加88
R6.12.11リフレッシュ事業グループ立案企画別府市内散策3
R6.12.14リフレッシュ事業グループ立案企画わさだタウン旅行5
R6.12.16リフレッシュ事業グループ立案企画春日那食事会4
R6.12.17リフレッシュ事業グループ立案企画味処とし乃食事会4
R6.12.19リフレッシュ事業グループ立案企画市内散策と食事会5
R7.1.16リフレッシュ事業グループ立案企画別府市内散策5
R7.2.28リフレッシュ事業グループ立案企画旅行に行けなっかた方へ商品券配布9
法人行事
実施日区分内訳実施内容参加
人数
R6.05.02職員慶弔職員慶弔関係御香典1
R6.05.02職員慶弔職員慶弔関係供花1
R6.05.02職員慶弔職員慶弔関係弔電1
R6.05.03職員慶弔職員慶弔関係御香典1
R6.05.03職員慶弔職員慶弔関係供花1
R6.05.03職員慶弔職員慶弔関係弔電1
R6.05.07職員慶弔職員慶弔関係入学祝金7
R6.05.07職員慶弔職員慶弔関係結婚祝金2
R6.05.10職員慶弔職員慶弔関係御香典1
R6.05.10職員慶弔職員慶弔関係供花1
R6.05.10職員慶弔職員慶弔関係弔電1
R6.05.31職員健康管理健康診断大分健康センター 健康診断38
R6.06.19職員慶弔職員慶弔関係御香典1
R6.06.19職員慶弔職員慶弔関係供花1
R6.06.19職員慶弔職員慶弔関係弔電1
R6.06.28職員慶弔職員慶弔関係還暦祝金1
R6.06.30職員健康管理健康診断大分健康センター 健康診断91
R6.08.18職員慶弔職員慶弔関係御香典1
R6.08.18職員慶弔職員慶弔関係供花1
R6.08.18職員慶弔職員慶弔関係弔電1
R6.08.18職員健康管理健康診断大分健康センター 健康診断2
R6.09.30職員慶弔職員慶弔関係結婚25周年祝金1
R6.10.28職員慶弔職員慶弔関係入院見舞金1
R6.11.07職員慶弔職員慶弔関係弔電2
R6.11.30職員健康管理インフルエンザ予防接種笠木泌尿器科医院 インフルエンザ予防接種125
R6.12.11職員慶弔職員慶弔関係子の出生祝金1
R7.1.7職員慶弔職員慶弔関係御香典1
R7.1.7職員慶弔職員慶弔関係供花1
R7.1.7職員慶弔職員慶弔関係弔電1
R7.1.18職員慶弔職員慶弔関係御香典1
R7.1.18職員慶弔職員慶弔関係供花1
R7.1.18職員慶弔職員慶弔関係弔電1
清和会行事
実施日区分内訳実施内容参加
人数
R7.04.22全体総会・歓送迎会事業報告・
決算報告・
事業計画予算案承認
オアシスタワーホテルにて実施。歓送迎会及び令和6年度事業報告、決算報告・令和7年度事業計画、予算案承認、役員改選承認を行った。98
R7.06.08リフレッシュ事業グループ立案企画エステ&焼肉ツアー7
R7.06.10リフレッシュ事業グループ立案企画エステ&焼肉ツアー7
R7.06.23リフレッシュ事業グループ立案企画宮崎 日南の旅3
R7.07.25リフレッシュ事業グループ立案企画市内散策3
R7.07.25リフレッシュ事業グループ立案企画市内散策3
R7.07.30ビアガーデントキハ会館にて55名参加55
R7.08.20リフレッシュ事業グループ立案企画市内散策4
R7.08.27~28リフレッシュ事業グループ立案企画鳥栖・呼子旅行5
R7.09.7~8リフレッシュ事業グループ立案企画別府杉乃井散策とワークショップ12
R7.09.12リフレッシュ事業グループ立案企画大分市内散策と食事会3
R7.09.28~29リフレッシュ事業グループ立案企画ツーリング旅行(長崎・雲仙方面)5
R7.09.29リフレッシュ事業グループ立案企画日帰り旅行(久留米・果物狩り)3
R7.10.07~08リフレッシュ事業グループ立案企画大阪旅行4
R7.10.17~18リフレッシュ事業グループ立案企画別府大江戸温泉物語グルメ旅3
R7.10.24リフレッシュ事業団体旅行別府リゾート&スパランチ5
R7.10.28リフレッシュ事業団体旅行唐津(呼子)日帰り旅行4
R7.10.28リフレッシュ事業グループ立案企画市内散策4
R7.10.29リフレッシュ事業グループ立案企画焼肉ランチ4
R7.11.4~5リフレッシュ事業グループ立案企画グランピング3
R7.11.12~13リフレッシュ事業グループ立案企画杉乃井ホテル一泊3
R7.10.28リフレッシュ事業グループ立案企画市内散策4
R7.11.11リフレッシュ事業グループ立案企画小倉一泊旅行5
R7.11.21~22リフレッシュ事業グループ立案企画城島・別府の森ゴルフ5
R7.11.21~22リフレッシュ事業グループ立案企画城島・別府の森ゴルフ4
R7.11.25~26リフレッシュ事業グループ立案企画宮崎シーガイア一泊伊勢海老会食4
R7.12.10リフレッシュ事業グループ立案企画焼肉ランチ3
R7.12.15リフレッシュ事業グループ立案企画市内散策6
R7.12.18忘年会オアシスタワーホテルにて実施。96
R7.12.26リフレッシュ事業グループ立案企画市内散策3
R7.12.26リフレッシュ事業グループ立案企画長崎日帰り旅行3
R7.12.21リフレッシュ事業グループ立案企画市内散策3
R8.01.07リフレッシュ事業グループ立案企画市内散策と食事3
R8.01.21リフレッシュ事業グループ立案企画食事会7
R8.01.21リフレッシュ事業グループ立案企画釣り7
R8.01.27リフレッシュ事業グループ立案企画大分観光旅行8
R8.02.19リフレッシュ事業グループ立案企画大分観光旅行6
法人行事
実施日区分内訳実施内容参加
人数
R7.04.17職員慶弔職員慶弔関係職員還暦祝い1
R7.05.08職員慶弔職員慶弔関係入学祝い金7
R7.05.08職員慶弔職員慶弔関係結婚祝い金2
R7.05.31職員健康管理健康診断おおいた健診センター 健康診断55
R7.06.04職員慶弔職員慶弔関係御香典2
R7.06.04職員慶弔職員慶弔関係供花2
R7.06.09事業費職員永年勤続表彰30年:1名
25年:2名
20年:5名
15年:3名
10年:1名
5年:6名
計18名
18
R7.06.30職員健康管理健康診断おおいた健診センター 健康診断83
R7.07.01職員慶弔職員慶弔関係初盆篭盛(令和6年8月~令和7年6月末迄が対象)5
R7.08.28職員慶弔職員慶弔関係香典1
R7.08.28職員慶弔職員慶弔関係供花1
R7.09.29職員慶弔職員慶弔関係結婚祝い金1
R7.10.13職員慶弔職員慶弔関係香典1
R7.11.13職員慶弔職員慶弔関係職員還暦祝い1
R7.11.13職員慶弔職員慶弔関係香典・供花1
R7.12.24職員慶弔職員慶弔関係子の出生祝い1
R8.02.11職員慶弔職員慶弔関係香典・供花1
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顧客預り金について
社会福祉法人一志会では、老人福祉法及び介護保険法の本旨に基づいて、健全な環境のもとで適切な援助を行うことを目的として、施設の入居顧客及び利用顧客の預り金の管理について、社会福祉法人一志会顧客預り金管理規則を定め、顧客本人及びその家族等との間において、預り金管理契約を締結した上で管理しております。

預り金の種類について
現金・預金・株券・有価証券・権利証他、施設長が特別に認めたもの

管理内容について
・ 預り金の保管及び管理
・ 現金預金の入出金
・ (入金の受入れ・医療費、洗濯代等の必要な出金の代行事務)
・ 各種給付金の代行申請
・ 各種助成金の代行申請

管理料について
1ヶ月あたり1,500円
 
情報開示について

〈定期開示〉
2ヶ月毎に金銭出納簿を郵送にてご家族へ送付致します。
また、出納簿に該当する入金通知書、領収書等も同封いたします。

〈臨時的な開示〉
顧客本人及び家族等からの情報開示要求があった場合は、郵送又は当法人窓口での開示を致します。

情報開示の記録

〈定期開示〉金銭出納簿送付
 R3.04.15(R3.4月更新)
 R3.06.15(R3.6月更新)
 R3.08.15(R3.8月更新)
 R3.10.15(R3.10月更新)
 R3.12.15(R3.12月更新)
 R4.2.15(R4.2月更新)

〈臨時的な開示〉
 R3.06.15 身元引受人様へ通帳写し(R3.3月~R3.5月分)3名分

〈定期開示〉金銭出納簿送付
 R4.04.15(R4.4月更新)
 R4.06.15(R4.6月更新)
 R4.08.15(R4.8月更新)
 R4.10.15(R3.10月更新)
 R4.12.15(R4.12月更新)
 R5.02.15(R5.2月更新)

〈臨時的な開示〉
 R4.07.15 施設相談員へ通帳写し(R4.4月~ R4.6月分)3名分
 R4.10.14 身元引受人様へ通帳写し(R4.4月~R4.9月分)

〈定期開示〉金銭出納簿送付
 R5.4.15(R5.4月更新)
 R5.6.15(R5.6月更新)
 R5.8.15(R5.8月更新)
 R5.10.15(R5.10月更新)
 R5.12.15(R5.12月更新)
 R6.2.15(R6.2月更新)

〈臨時的な開示〉
 R5.6.22 施設相談員へ通帳写し(R5.6月現在)2名分

〈定期開示〉金銭出納簿送付
 R6.4.15(R6.4月更新)
 R6.6.15(R6.6月更新)
 R6.8.15(R6.8月更新)
 R6.10.15(R6.10月更新)
 R6.12.15(R6.12月更新)
 R7.2.15(R7.2月更新)

〈臨時的な開示〉
 R6.7月上旬 施設相談員へ通帳写し(R6.4~6月分)3名分(R6.8月末現在)

〈定期開示〉金銭出納簿送付
 R7.4.15(R7.4月更新)
 R7.6.15(R7.6月更新)
 R7.8.15(R7.8月更新)
 R7.10.15(R7.10月更新)
 R7.12.15(R7.12月更新)
 R8.2.15(R8.2月更新)

〈臨時的な開示〉
 R7.7月上旬 施設相談員へ通帳写し(R7.4~6月分)3名分(R7.8月末現在)

ご契約者様へ

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社会福祉法人一志会は現況報告書を公開しております。 情報を公開し、少しでも利用者の不安を軽減し、安心してサービスを利用していただきたいと思っております。
また、財務諸表及び事業報告書の情報公開については、事務所でも閲覧ができます。

社会福祉法人一志会での介護事故等です。

発生日発生部署性別年齢介護度事故の区分不適合の内容改善計画・対策
R3.4.45丁目
1番館
1002骨折事故居室内で転倒し、左大腿部頸部骨折。○自立にてポータブルトイレを使用する方に関しては、ポータブルトイレ・手すり、またはL字柵・滑り止めマットの3点セット設置し、安全に移乗出来るように居室内の環境を整備する。
○同様の身体レベルの方をリストアップし、上記と同様の対応を行うよう職員間で共通認識を図る。
○ショート顧客が利用する際、その方に必要な介護用品が把握・準備・使用が出来るようにチェック表を作成し運用する。
○介護部門の各部署に事例周知を行い、各部署毎に居室内で動きのある顧客に関しての居室内環境の確認・整備(改善)を行う。
R3.4.112丁目
2番館
833骨折事故居室内で転倒し、右大腿部転子部骨折。○ベッド端座位後に目につく場所・手の届く範囲にチェスト等を設置して衣類を収納し、着替え時の安全性の確保に努める。
○ベッドサイドに、すべり止めシート・チェストを設置し、シルバーカーまでの動線を一直線にし、シルバーカーを手にして歩きやすいようにベッドサイドの環境整備を行う。
○日々、本人の動線と居室環境がマッチしているかを観察し、半年間毎月の部署会議時に問題点が無いか検証を行う。
○他部署へ水平展開を実施し、類似する部署の居室環境の見直しを行う。
R3.4.26豊後寮
3階
995誤薬事故他顧客の内服薬を謝って服用させた。○顧客の元に、内服を配る時に、職員2名で服薬確認チェック表に基づき、ケースの氏名・薬袋の氏名・服用時間を確認。さらにテーブルのネームプレート・食札と照合することで本人確認を徹底する。※居室にて実施する場合は、居室前の表札・ベッドネームプレートにて照合を行なう。
○内服の援助をする直前に、職員1名が服薬確認チェック表に基づき、ケースの氏名・薬袋の氏名・服用時間・包数を確認し、テーブルのネームプレート・食札にて最終的に照合をすることで本人確認をした上で、服薬援助を実施する。※居室にて実施する場合は、ベッドネームプレートで実施する。
○上記に対応できるように、服薬確認チェック表を改訂する。
R3.5.03グループホーム923転倒事故食堂にて転倒し、頭部裂傷。○本人の手の届く範囲に歩行器を置く。本来の適正位置が、他の顧客の移動の妨げになることがあるため、職員が一時的に移動させる場合があるが、他の顧客の移動がない場合は、すぐに本人の近くに置く。
○アクティビティ等の活動中で、本人の近くに置けない場合は、職員が本人の行動を見守れる位置に配置し、立ち上がり等の行動がみられた場合は、歩行器を本人の手元まで持ってくる。
○本人の居室内でも同様。臥床時は端座位になったときの位置に歩行器があるか確認する。また、居室内ソファーに座っている時も、歩行器の位置を確認し、適正な位置に設置する。
○適正位置については、事故発生当日および翌日にかけて部署職員が直接確認し周知した。
○他の顧客に対して、杖歩行者には杖の持ち忘れの確認や歩行状態の確認、歩行器使用者には適正な設置場所や歩行状態の確認、独歩者には立ち上がりや歩き始めが安定しているかの確認、車椅子使用者には適切な姿勢を保持しているかの確認を随時行う。変化があれば都度職員間で話し合い、安全に移動できる支援を検討し実施する。
R3.6.16通所介護車輌事故送迎時、国道へ右折時に車輌左側中央部をガードレールに接触させる。〇「安全運転チェックシート」に基づき運転業務に携る全ての職員の運転業務の確認を行う。
〇送迎時の同行チェックが不可能な場合は送り業務終了後、「安全運転チェックシート」に基づき運転業務の確認を行う。
〇通所会議にて「交通事故危険区域、状況について」確認しているが、危険区域の状況を確認するだけでなく「どこのどのようなところをどう走行すればリスクを回避できるか」を具体的に職員間で確認する。
R3.6.19通所介護車輌事故ケアマンション敷地内に駐車するときに、車輌の右後部を柱に接触させる。〇「安全運転チェックシート」に「後退時の周辺状況確認」というチェック項目を追加する。
〇「安全運転チェックシート」に基づき運転業務に携る全ての職員の運転業務の確認を行う。
〇送迎時の同行チェックが不可能な場合は送り業務終了後、「安全運転チェックシート」に基づき運転業務の確認を行う。
〇通所会議にて「交通事故危険区域、状況について」確認しているが、危険区域の状況を確認するだけでなく「どこのどのようなところをどう走行すればリスクを回避できるか」を具体的に職員間で確認する。
R3.7.193丁目
3番館
954骨折事故トイレへ付き添い援助際に、後ろへ尻もちをつく形で仰向けに転倒する。
第一腰椎椎体骨折。
〇トイレ誘導の訴えがあった場合には、トイレの扉を開けて電気を点けてから誘導を行う。
〇転倒する事を予想して、右側(扉の開閉が右側であり急な訴えにも対応出来る様にする為)より背中に手を回して付き添い介助を行い、転倒防止に努める。
〇朝方や歩行中ふらつきが見られる場合には本人の了解を取って、トイレや食堂まで車椅子を使用する。
〇応援時や夜勤帯での対応で上記と同様の対応を行うように三丁目参番館・五番館で話し合いを行い、職員間で共通認識を図る。
〇部署会議内において転倒のリスクがある顧客に関してピックアップを行い、個別の対応策を考える。
R3.7.212丁目
5番館
男性893骨折事故踵の処置の際に足を動かすと、足の痛みの訴えがある。
受診の結果、左大腿骨骨折の診断。
〇ギャッチアップに関してリモコンは職員が管理する事で、危険行為予防に努める。リモコンの管理を本人が希望する際には危険性について説明し、職員を呼べば対応する事を都度説明する。
〇怪我に繋がる動作や行動を再確認し、負荷を掛けない対応について職員間で検討・実施する。リハビリ職員を交え顧客の身体状況に応じた安全なギャッチアップ手順の確認・クッションの当て方について検討し、類似事故防止に努める。
〇部署会議において、事故概要・再発防止策の報告をし、確実に実施できるように周知を行なう。
〇翌月部署会議において、再発防止策の進捗や改善点を検討する。
R3.11.06施設相談車輌事故担当者会議帰園途中、信号停車中の車輌に追突する。〇運転操作時には基本ルール・マナーを守り、常に安全に走行する事への意識を持ち、車輌日誌等の記載は帰園後に記載する。
〇部署会議において、事故概要・再発防止策の周知を行う。
〇相談員の業務として毎日、車に乗車する機会がある為、外出時はお互い気をつけるよう声かけを行い、安全運転への意識を持つ。
R3.12.072丁目
2番館
922骨折事故足の痛みが続いたので受診の結果、左大腿骨骨折の診断。〇立位保持が可能な為、職員は脇に手を入れて体を支えながらゆっくりと歩行してもらい車椅子へ静かに座ってもらう。足の位置に関しても、座位援助時に両足の踏み立てが可能か確認して本人のペースで移乗介助を行い、車椅子の位置も歩行が可能なスペースの確保に努める。また、ベッド柵をL字柵に変更し、本人が安定して立ち上がりができ、歩行しての移乗が出来る様に環境面を整える。
〇両足に拘縮が見られる為、オムツ交換時は足を広げたり横を向いてもらう際に足の位置を確認し、無理な力が掛からないよう注意を払い介助に努める。
〇不穏時は介護抵抗があり、体全体に無理な力が掛かる事がある為、介助する時間を変えたり、安心して介助が受けられる様な声掛けを行い対応する。
〇日々、身体の状態観察を行ない、関係部署と連携を取り状態変化があればサービス計画の変更を行う。また、類似の事例がないかを12月の部署会議にて話し合いを行う。
○上記の再発防止対策の内容について二丁目壱番館・弐番館合同での部署会議を開催し、移乗介助に関して、職員をモデルとした介助方法を実践して見せる事で、全職員が統一した移乗介助が出来る様に周知を図る。 
R4.03.042丁目
2番館
955骨折事故ポータブルトイレ前で転倒し、左大腿骨転子部骨折〇ベッドサイド、ポータブルトイレの前に本人にあわせた滑り止めシートを設置し立ち上がり、歩行の際に滑りづらい環境を整備する。また、歩行器が直ぐ手の届く範囲に設置して安全に移動等が出来るようする。
〇L字柵は既に使用している為、夜間はポータブルトイレの横に新たに自立型の柵を設置。ふらついてもL字柵と自立型の柵のどちらも使用出来て身体の支えが出来る様にする。
〇退退院後の状態に応じて立位保持後に転倒の危険性がある場合には、身元引受人と相談し必要に応じてサービス計画を変更する。また、転倒・転落防止に対する事故防止対策を立案し事故防止に繋げる。
〇退院後の状態に応じて立位保持後に転倒の危険性がある場合には、身元引受人と相談し必要に応じてサービス計画を変更する。また、転倒・転落防止に対する事故防止対策を立案し事故防止に繋げる。
○2丁目1番館へ水平展開を実施し、居室内で動きのある顧客に関しての環境整備の検証を行い再発防止に努める。
R4.03.08通所介護車輌事故顧客送迎時に左折時に車輌の左中央部をカーブミラーに接触させた。〇運転時は、顧客との会話、送迎ルートの状況等に関わらず、考え事をせず、運転操作に集中する。
〇右左折の進入時は、周辺の状況、安全を再確認して車輌の操作を行う。
〇可能な限り、右左折の進入先に車輌がない時に進入する。
〇右左折し終わるまで、サイドミラーで確認し続ける。
○右左折時は、減速することは勿論、走行スピードに注意する。
R4.03.15ケアマンション車輌事故コンビニ駐車場内でバックしてきた車輌と接触をした。〇現場の状況を確認し、「通り抜け禁止」であることを再認識する。
〇ケアマンションに帰るまでのルートについて、再確認をする。
〇かさぎ泌尿器科医院への送迎は、施設職員も行っていることから、「通り抜け禁止」についての周知を図る。
〇経営理念にある地域における社会資源である法人としての求められる職員像について再確認する。
発生日発生部署性別年齢介護度事故の区分不適合の内容改善計画・対策
R4.6.9グループホーム874骨折事故居室内で転倒し、右上腕骨骨折。○本人退院後の状態を観察した上で、頭部側もしくは足下側のどちらかのみ使用し、使用しない柵は可動しないよう固定する。
○身元引受人と相談した上で、夜間のみベッドセンサーを使用することで、夜間の動きの把握に努め、必要時には介助を行う。
○全顧客の認知機能や身体能力を確認した上で、同種のベッド使用者について、頭部側もしくは足下側のどちらかで、使用の必要性が少ない方の柵を紐等を使用し可動しないようにする。
R4.7.17ケアマンション車輌事故車輌後退時、柱にテールランプをぶつけ破損した。①発車前に必ず車輌の前方・後方についての確認を行う。
②ドライバー同士でバック事故防止の資料を参考に、バック運転について考察し、認識を再教育する。
R4.8.42丁目2番館835骨折事故ベッドから転落し、左鎖骨骨折①環境面の変更を行う。エアマットから軟調性のあるマットへの変更。ベッドセンサーの使用を行う。
②ベッドの高さは一番下にし、ベッドサイドにマットを使用する。
③身体介助について、保存療法である為、骨折をしている左測臥位にはせず、仰臥位と右測臥位で対応する。移乗介助は二人介助にて移乗する。
④精神面の不安定さに対するケアは看護師と相談して薬の調整を進めて行く。
⑤2丁目1番館へ水平展開を実施し、ベッド上で動きのある顧客に関しての環境整備(ベッドの高さが合っているか、ベッドサイドにマットは設置出来ているか、センサーは使用しているか)の検証を行い再発防止に努める。
R4.8.24ケアマンション895骨折事故受診時、職員が受付をしている間に後方に転倒される。①ケアマンションの本来の位置づけと、現在入居されてくる高齢者像とその背景、現在入居されている入居者様の状態について把握し、業務内容を踏まえながらケア介護職員としての役割について再認識する。
②送迎を行う入居者様の対応について、支援が必要な方をリストアップし、対応についての整理を行う
③シルバーカー・歩行器・車椅子は折りたたまず、使用時の状態で車両に積むようにする。しかし、畳まなければいけないときもあるため、送迎を行う入居者様が使用されているシルバーカー・歩行器・車椅子の扱い方について再認識する。
R4.8.26豊後寮5階765骨折事故腰痛と尻もちをついたと訴えがり、受診の結果、腰椎骨折と尾てい骨亀裂骨折の診断。①居室内で顧客対応する時は、時折居室ドアを開け、物音やセンサー鳴動をしていないかの確認を行ないながら実施。鳴動時は、その対応を中断し、すぐに駆けつけるようする事とし、ルールを作り、フロア職員に周知を図る。
②ベッドサイドの床に、滑り止めシートを設置し、居室内の環境整備をする。本人の予後の状態に応じ、新たなリスク等ある場合は、フロア内で検討し、追加で環境整備を行なっていく。
③同フロア内の同様の危険性ある顧客の居室内環境を検討し、改善の必要あれば、都度環境整備を行なっていく。
R4.9.042丁目2番館853骨折事故右上腕骨近位部骨折の診断①身体介助方法について、保存療法である為、骨折部位である右側には体位交換は行わず、仰臥位と左側臥位で対応する。
②右腕の骨折が完治するまではリクライニング車椅子に二人介助にて移乗を行う。移乗時、身体の上半身援助を行なう職員は肩を持たず脇に手を入れて肩に負荷がかからないように介助する。また車椅子やベッドに移乗する際は手の位置を常に確認し、手を身体の下に敷き込まないようにする。
③移乗時、オムツ交換時は常に手の位置を確認する。移乗時は車椅子のアームサポートを掴んでいないか、ベッドに座る際に手を敷き込んだりしていないかの確認。オムツ交換時は柵を掴んで横になってもらう時や柵から手を離してもらいたい時は声掛けし、ゆっくりと柵から手を離してもらう。
④部署会議にて、事故概要・再発防止策の報告をする。ユニット全顧客10名を対象とした事故予防策を話し合う。また、高齢者の骨粗鬆症や麻痺、拘縮の知識を深める為、資料を作成し勉強会を行ない部署職員の意識向上を行う。
⑤2丁目1番館へ水平展開を実施し、移乗、オムツ交換時に事故のリスクが高い顧客の検証を行ない、再発防止に努める。
R4.9.10豊後寮5階953骨折事故左手小指が変色と腫張があり受診の結果左手小指付根骨折との診断。①ベッドから車椅子に移乗する際は、ベッドの頭部側を30度程挙上し、本人の痛みの訴えや手や足の位置を介助前に目視で確認し、上体を起こし、移乗中の手足の位置や動きを確認しながら介助をする。
②現状、受傷部位を治療中であり掴まり立ちは出来ないが、今後の回復状況をみながら、L字柵等を使用した移乗介助方法を検討し、検討内容・改善計画の検証を部署会議議事録へ記載する。
③体位交換時や排泄介助時などの手の敷き込みにも注意しながら対応し、介助前に声かけにて両手を腹部の上に置いてもらい、介助前・介助中において目視で位置の確認をする。また今後の本人の体動や介護抵抗の状態をみながら、必要に応じて介助方法を検討し、検討内容・改善計画の検証を部署会議議事録記載する。
R4.10.17ケアマンション972誤薬事故朝食時に女性A氏にB氏の薬を配薬し、間違って服用した。○薬袋が複数ある場合、一包化の方法について検討し、職員間で統一する。
○薬袋のセッティング、配薬までの流れを一本化する。
○簡単に薬袋が他の場所に移動しないように、保管箱の環境整備を行う。
○これまでは薬袋の名前とご本人様の名前を声に出し、確認後に渡していたが、配薬の方法を見直す。
R4.10.18看護775誤薬事故昼の経管栄養顧客の薬を注入した際に、本人ではなく、他の顧客へ薬を注入した。①豊後寮・本館2階~4階それぞれの経管栄養顧客のリスト作成し、朝・昼・夕の薬の包数を記入しておく。
②リストを見て看護師一人が包数の確認をしながらカゴに薬をセットする。別の看護師が薬を溶解する際に再度リストを見て氏名と包数を確認する。
③リストはラミネート加工し、ホワイトボードマーカーにて包数を記入することで薬の変更に対応する。
④豊後寮は経管人数が多いので、リストを持参し介護職員と内服がある人の数を確認してから注入を行う。
R4.10.202丁目5番館994骨折事故左膝を痛みと腫れがあり、受診の結果、左足頸骨亀裂骨折の診断。①以前、ベッド上での立ち上がりがあった為、畳対応を継続するが状況によってはベッドも再度検討する。身体介助について、保存療法である為、固定バンドを医師の指示があるまで使用。車椅子に関しては固定バンドによって伸ばした足への負荷が掛かり難い振り子型に変更する。不穏で体動が多い場合は、離床対応し、職員と一緒に過ごす事も考慮し、夜間の状態は支援記録に記載し看護師へ報告する。
②移乗・トイレ誘導等、患部に負荷がかかり易い介助に関しては現在は治療中である為、2人介助で対応し、今後は回復状況をみながら移乗方法等を検討する。検討内容は部署会議議事録に記載する。
③不穏状態の原因を考え、落ち着いて過ごす事が出来るような環境を作る。(日中の気分転換支援やTV等のアクティビティ、会話の援助等)精神的に安定できるよう支援し、看護師・嘱託医共に相談し、薬の調整も継続していく。
④部署会議において事故概要・再発防止策の報告を行う。ユニット会議においては不穏時の対応・骨粗鬆症顧客への対応・転落等の危険性がある顧客への対応について検討する。
⑤2丁目6番館へ水平展開を実施し、ベッド上で動きのある顧客に関しての検証を行い再発防止に努める。
R4.10.31ケア栄養調理賞味期限切れ食品の誤配膳10/31朝食の提供時、賞味期限切れの牛乳(10/30)を計9本配膳し、うち3本を顧客が喫食した。①当日の配膳を行なう際は、配膳前に必ず2名で賞味期限の確認を行ない、「飲み物提供チェック表」に提供する飲み物の賞味期限を記入する。
②顧客に提供可能な飲み物の賞味期限は2日前までとする。
③翌日の使用食品を確認する際は、在庫数、賞味期限の確認を徹底する。なお、牛乳については、翌日および翌々日の期限のものは加熱食材用冷蔵庫へ移し、献立表を確認の上、加熱調理に使用する。期限までに使用用途が無い場合は、栄養士に報告後、廃棄する
R4.11.4通所介護872転落事故車輌停車時に後部座席後方の座席から前方に移動しようと車内から車外に転落した。①降車援助後に玄関まで誘導することに時間を要す場合、スライドドアは開放しない。
②左側降車を必須とし、顧客が安全に降車できるように車輌を停車させて降車援助と誘導を行う。死角や危険となる場面を予測し、車内の安全確認と停車位置によっては周囲の交通状況の確認を考慮した対応を行う。
③職員2名の送迎の際、1名が乗降車及び誘導等行っている場合にはもう1名は車内の状況を確認できる体制を図る。
R4.11.11短期入所853骨折事故歩行器で移動中に転倒し、左肩関節脱臼・亀裂骨折。①自立で歩行が行える顧客でも利用初期は身体状況の把握が行えていない事が多いため、身体状況の把握が行えるまでは移動の都度付き添いを行い、また必要に応じて離床センサーの使用検討を行う。
②歩行器や車椅子等の福祉用具については都度身体状況にあわせた調整の検討を行い、安定した歩行や移動が行えるよう対応し、転倒リスク軽減に努める。
③移動の際に転倒リスクに繋がる危険性(福祉用具の調整状況や衣類・靴等)の確認と排除、また移動時の動線上の危険性に付いても同様に対応を行う事で事故発生の予防に努める。
R4.11.21ケアマンション配膳取り違え昼食時、居室配膳の常食とキザミ食を取り違えて配膳してしまった。①居室配膳の際、紛失してしまわないようお膳に掛けるラップの下に顧客名を記入した付箋をセット、その上で口頭でも確実に介護職員へ伝達を行う。
②時間に余裕を持って配膳に取り掛かり、落ち着きをもって業務にあたる。
R4.12.5通所介護車輌事故車輌後退していた時に右後部を、雨樋に接触させる。①車輌を後退させる時は、障害物等の状況を確認してから後退させる。
②道幅、周囲の状況をしっかり確認してから後退する。
③送迎出発前は時間、気持ちに余裕をもって、送迎に必要な物品を準備し、車輌消毒を行った上で、平常心で出発できる状況をつくる。
R4.12.26ケアマンション車輌事故送迎時、狭い路地で対向車が動かず渋滞が発生しだした為、やむを得ず離合を試みるがその際に車輌左側スライドドアが障害物と接触した。①細い路地での離合においては、この状況下で通行した際どうなるのかという想像力が通常よりも求められる。少しでも不安と感じられる状況ならば決して無理をせず、強行しない方法で事態の回避をしなければならない。
②一般ドライバーの中には技術が未熟な方も存在する。もし相手が自力での回避ができないようであれば、率先して誘導するなどの配慮も必要になる。
R4.1.24訪問入浴障子破損サービス提供中、職員が転倒し、顧客宅の障子を破損させた。①浴槽の上で、洗身用手袋に石鹸をつける。
②援助中、排水ポンプのスイッチ、タンカハンドル、温度調節機、ねじを動かす時に自分の手を拭く。
③援助前はシャワーヘッドが踊らないよう、器具を取り付けておく。
④使用後のタンカを拭く時は床にタオル又は防水シーツを敷き、その上にタンカを置いて拭く。ワイヤ-保護用シートは都度はずす。
⑤水滴が落ちたこと、水滴があることに気が付いたら、職員間で声を掛け合いすぐに拭く。
⑥座っている姿勢から立ちあがる時、狭い場所を移動する時等、体幹がくずれやすいため注意をする。
⑦最終的に顧客が湯につかっている時に、シートの上の環境を確認する。
R5.3.42丁目2番館853骨折事故体位交換時に右手首を痛がる様子があり受診の結果、右肘上腕骨骨折の診断。○身体介助方法について、ベッド位置を変更し、左側臥位の援助にてオムツ交換の実施を行う。骨折部位である右側には体位交換は行わず、仰臥位と左側臥位で対応する。オムツ交換は日中、夜間共に2人介助にて実施。夜間の体位交換は一人介助にて実施。
○オムツ交換時に両手でベッド柵を持つ行為が見られる為、今後も骨折の危険性あり。オムツ交換時、ベッド柵を外して対応する。(2人介助にて1人はベッド柵を掴んだり、骨折の危険行為がないか等の見守り)ベッド柵の隙間に手が入り込む事を防止する為に、ベッド柵を布等で覆う。また、腕や足が当たりやすい箇所には予防の為、クッション性のあるもので保護する。(ベッド柵とリクライニング車椅子)
○リクライニング車椅子に二人介助にて移乗を行う。移乗時、身体の上半身援助を行なう職員は肩を持たず脇に手を入れて肩に負荷がかからないように介助する。また車椅子やベッドに移乗する際は手を身体の下に敷き込まないよう、手をぶつけないように注意する。
○移乗時、オムツ交換時、入浴介助(カトレア浴)は必ず二人介助にて実施。リフト浴からカトレア浴に変更し2人介助にて行う。介助方法について職員間で統一して行えるようにリーダーが指導する。
○部署会議にて、事故概要・再発防止策の報告をする。ユニット全顧客10名を対象とした事故予防策を作成している為、それを再度検討し、事故予防に努める。同様に、オムツ交換の時柵をもったりする顧客がいないかを部署職員と検討する。1名の該当者がいる為、柵の保護の対応をとる。
○2丁目1番館へ水平展開を実施し、移乗、オムツ交換時に事故のリスクが高い顧客の検証を行ない、再発防止に努める。
R5.3.42丁目2番館964骨折事故胸の痛みの訴えがあり、受診の結果、胸骨骨折の診断。○車椅子の変更を行う。車椅子が机に入りきると胸を打つ危険性がある為、車椅子が机に入らないような車椅子に変更する。また、机、ベッド柵にクッション性のあるカバーを取りつけ衝撃の緩和に努め、骨折の予防をする。
○職員教育に努める。高齢者は骨折の危険性が高く、どのような場面でどのような場所が骨折するのかを再度勉強する事により、骨折への理解を深め、骨折事故の防止に努める。
○介助の際は、都度胸がどこにも当たらないように注意しながら介助を行う。痛みの訴えがあった際はすぐに痛みの部位、どのように痛いのかいつから痛いのか聞き取り行い、看護師に報告し、記録に残す。
○2丁目1番館へ水平展開を実施し、車椅子等が適宣に使用されているか環境整備の検証を行い再発防止に努める。
発生日発生部署性別年齢介護度事故の区分不適合の内容改善計画・対策
R5.4.53丁目2番館744誤薬事故翌朝の薬を投与した。○翌朝の薬を配る時間帯を20時ではなく21時に変更し、準夜職員と夜勤者とで一緒に配布する。
○どの時間においても、居室内に服薬時間の異なる薬を一緒に保管しないように徹底する。
○居室にチェック表を持参し、今から服薬することを顧客に伝え、ながら作業とならないようにする。
○これから服薬することを意識していただいた上で、チェック表手順④の薬剤の氏名の確認、時間帯確認、包数確認、声出し確認をしてから援助する。
○介護部門で水平展開を実施し、同じような事例が無いかの検証を行って再発防止に努める。
R5.5.9通所介護881転倒事故物理療法終了後、座っていた椅子の左側に置いていた歩行器につかまって立ち上がろうとした時に歩行器を掴まりそこねて転倒する。転倒時に手摺で頭頂部を打ち、約2cmの裂創を負う。○ブレーキ機能のある歩行器は、未使用時常にブレーキをかける。
○物理療法、レクリエーション実施時等、顧客の傍に歩行器を置いていない状況時は、活動終了後、顧客の前に歩行器を援助し靴を適切に履いているかを確認した上で、立ち上がり歩き出すまで見守る。
R5.6.3豊後寮3階984裂傷事故居室内で歩行器で歩行していた所、バランスを崩した。職員が慌てて身体を支えベッドに座らせたが、右足踝の上を裂傷して出血し、7針縫合処置となった。○今回の外傷の原因となった、パッキンの欠損箇所を、スポンジ生地と養生テープを使用し、応急処置をする。
○業者に、欠損箇所の部品在庫をメーカーに確認依頼し、早急に不備を修理等で改善する。
○フロア内の車椅子や歩行器などの介護機器について、顧客が外傷を負うような可能性を部署内で検討し、改善の必要がある場合は、修理や機器の変更などを随時実施していく。
R5.6.4豊後寮4階874裂傷事故左人差指基節に表皮剥離と出血を確認。ガーゼ保護する。医療機関受診し、5針縫合処置となった。○両腕にアームウォーマー装着し、受傷部位の保護と、今後の外傷防止に努める。また介助時に出血等の異変や、ウォーマーがきちんと装着されているか、ベッド上に外傷の発生の危険性のある異物等が無いか確認をして、ベッド周辺環境の安全に努める。
○排泄等の身体介助中も、両上肢の動きを注視し、両腕を組んでもらってから、ゆっくりと体位交換を行ない、他の物に接触しない様に対応する。介助終了後は、出血や苦痛表情がないか等、異変の有無を確認をする。
○上記対応をしっかりと継続されているかの継続的な検証を行う。身体介助時の本人の体動や身体状況の変化で、新たな危険性などが予測される場合は、部署で介助方法等を検討していく。
R5.6.7通所介護892切創事故左足第三指の爪切りの援助を行っている際、爪の左側の皮膚をニッパーにて切創する。切創部から、出血がある。○本件内容と原因再発防止対策の職員周知をミーティングにて行う。
○ニッパーを使用しての爪切りの援助方法を、動画や画像で学ぶ。
R5.7.14丁目2番館985骨折事故左手首に薄い色の青痣と腫れを確認した為、受診を行なった結果、左手首亀裂骨折との診断を受ける。○身体介助方法について、保存療法である為、完治するまで左手に負荷をかけないように立ち上がり等による掴む動作を中止して介助を行う。
○完治後、無理な介助は行わ無い事を念頭に、トイレ誘導とオムツ交換を行う。トイレ誘導に関しては確実に2人介助にて対応し怪我のリスク軽減を図る。生活動作に関してはアセスメントを行い、トイレ対応時以外にも手首に負荷が掛かる介助や生活環境の意見聴取を行い、随時検討する。
○痛みの確認方法が曖昧であった事で発見が遅れた為、痛みの確認方法として外傷がなくても目視だけでなく軽く触れて痛みの有無について確認するように部署会議内にて確認方法等を周知する。
○応援時や夜勤時に同様の介助が行えるよう、4丁目2番館で決定した内容を4丁目3番館に申し送りシートを使用して周知する事で情報の共有を図る。
R5.8.9通所介護981骨折事故入浴時、手摺を使用して浴槽の段差を降りる際に不安定な姿勢となり手摺をもった状態で転倒する。転倒時に段差に接触し、右肋骨第9、10番を亀裂骨折する。○浴槽入出時に、そばに付き添っての見守り、援助を行う必要のある顧客をピックアップし、職員間で周知する。
○現在、洗身場には4つのシャワーチェアを設置している。原則、3つのシャワーチェアを使用し洗身援助を行うこととし、浴室内の見守りを強化する。
R5.11.6グループホーム902骨折事故トイレにて転倒し、左大腿骨転子部骨折。○職員は出勤したら、まずは顧客の身体状況、体調、服薬状況について確認する。特に夜勤者や休み明けの職員は継続的な状態の把握に努める。状態変化がある場合は、支援記録や申し送りに記録し確実に周知できるようにする。
○変化がある場合や観察が必要な場合は、そのリスクを含めた対応方法について、即時に出勤の職員で検討し、対応の統一を図る。対応について検討する中で、必要な場合は主治医や家族へ相談する。
○自立度が高い顧客が要観察者となった場合は、本人の自立も支援しながら、声かけや手が届く範囲での見守りや介助、特に排泄等では本人の羞恥心にも配慮しつつ、近くで見守らせていただく目的を伝えたうえで対応する。
○要観察者に対しては、観察の状況を記録し、後続の職員へ引き継ぐ。また、対応の改善や変更があった場合は、その都度対応の詳細を記録し職員に周知する。
○緊急時の対応マニュアルの見直しを行う。特に夜勤帯については、早朝の調理業務があるため優先順位を判断する必要がある。緊急性の高い事故や急変が起きた場合に、落ち着いて行動できるよう、わかりやすいマニュアルを作成する。
R5.12.1ケア相談831誤薬事故昼食時欠食した顧客の居室に定期薬と白湯を持っていく際、同様に欠食された別の顧客の定期薬を誤って内服させる。○本来内服させる前に袋の名前と本人が一致するかどうか、目視にて自主的に確認するのが理想ではあるが、焦りからそのプロセスが抜け落ちる可能性は否めない。本来ケアマンションにおいては、食堂で直接、薬をお渡しするため袋の口を直前に開封しているが、今後居室訪問にて内服援助する際には再度封をし、かつ個人を判別するために普段使用している氏名入りの仕切りつきの箱に入れて薬を運ぶこととする。
○ケアマンションでは食堂業務において、基本的に職員一人で40名弱~50名の顧客を担当することになり、一見、職員の負担が極めて大きいように感じられる。しかし配膳については厨房職員の応援が得られ、内服援助も確認のうえ薬を手渡し内服を促すところまでである。施設の性格上食事介助も行う必要がなく、残りの業務としては歩行器、杖等利用されている方の分のみ下膳、テーブル・椅子の消毒、食堂の換気であり、急を要する場面はほぼ無いと言える。よって当該職員には全く急ぐ必要はないので、落ち着いて確認するよう指導をしており今後もこれを継続する。
R5.12.16グループホーム872骨折事故トイレにて転倒し、右大腿骨転子部骨折。○環境に関して居室内の椅子の車輪を撤去し、転がらないようにした。また、他の居室の椅子を点検し、椅子の車輪部分を撤去した。
○主治医への連絡について本人の状態を確認しながら、主治医からの指示受けを基本とする。主治医の指示受けに時間を要する、または、本人の容態が悪化している場合は、ご家族の意向を確認した上で、主治医の指示を待たずに救急搬送等の手配をすることとする。
R6.1.19相談車輌事故新規顧客宅へ訪問時、訪問先の敷地内へ左折した際目測を誤り、敷地内の石垣に左助手席のドアを擦った。○訪問先までの道路状況の確認を怠らず情報提供時ケアマネさんへ駐車場の確認をする。
○狭い路地では過信せず一旦降りて確認する。
R6.2.82丁目1番館運転業務不適合送迎中に急ブレーキを踏み、車椅子から転落した。○顧客輸送時は特に車間距離を充分に取り、前方の車輌だけでなく視野を広げて状況の把握を行ない、余裕を持ってブレーキをかけるようにする。
○車内の環境変更として、シートベルトの補助ベルトとして車椅子用安全ベルトの使用を行う。
○受診時の顧客ファイルへシーティングやリスクに関する書式を作成し、輸送時の注意事項や顧客輸送時のシーティングに努めると共に、ドライバー同士で情報共有を行う。
R6.2.92丁目5番館895誤薬事故朝食時、別の顧客の薬を誤って内服させる。○薬の配置・提供・確認は居室で行う事を徹底する。現在使用しているチェック表通りに実施すれば誤薬事故が起きる可能性はほぼ無く、「手間」より「確実性」への配慮が重要である事を理解する為、手順の再確認・誤薬事故の事例報告・職員の責任について等を部署会議時に話し合う事で継続的に危機意識を持つよう改善する。話し合いの結果は部署会議議事録に記載する。
○薬の確認・ケース入れ・下剤の追加等、間違え・変更している可能性も考慮し、援助前には薬の氏名・時間帯・包数を複数回確認の上、援助し都度チェック表に記入する事を徹底する。また薬の配置場所には注意書き・顔写真を設置し、確認を促すよう改善する。
○二丁目六番館に協力してもらい一緒に配置等の確認作業を実施する事で二丁目五番館職員が継続的に度がある。違う名前に反応する顧客も居る為、名前・食事形態・薬の有無・顔写真付きのクリアファイルを配置する事で配食間違え予防に繋げる。
R6.2.223丁目3番館915骨折事故入浴時に浴槽において右下肢の脱力が見られ為、医療機関を受診の結果、右大腿骨遠位端骨折との診断。○足への負担軽減と移乗時の安全性と職員間の対応統一を考慮し、車椅子を振り子型車椅子からリクライニング車椅子に変更し、職員2人にて横から抱えての移乗介助を行う。
○入浴をリフト浴から特殊入浴に変更して常に2人介助にて対応を行う。
○職員の移乗介助を見直し、職員の足の位置や立ち上がりが出来ない顧客に対する安全な移乗介助方法についてリハビリ職員より助言・指導を得る。(特に立位保持が出来ない顧客に対しては職員の支持基底面を広く取り、顧客に密着して安定後に移乗介助を行う事、顧客・職員の足の位置を常に確認しながら移乗介助を行う事を指導する。)
R6.2.27栄養調理禁止食品の誤提供食事提供後、喉のかゆみや咳の訴えなどアレルギーを疑う症状が出現した為、介護職員が厨房に提供された食材の問い合わせを行ない、誤って提供が行なわれたことが発覚した。<厨房>
○禁止食一覧表の書き換えを行なった都度、調理職員は委託側栄養士へ報告し確認を受ける。栄養士不在時は、他の調理職員に確認を受けたのち、変更した日時や内容を書面にて委託側栄養士へ伝達して再度、確認を受ける。禁止食品に該当する食品がある場合、厨房内に掲示する献立表に蛍光ペンで印をつける。また、毎日のミーティングの際に献立の確認を行い、禁止食品への注意喚起を図る。
<介護>
○食事配膳前に献立表の確認を行なう。
○ユニット内の顧客の食事に関する情報を一覧にしたボードに、禁止食品の項目を追加し確認できるようにする。
<施設栄養士>
○委託側より提出された禁止食一覧表で顧客の氏名、食事形態、禁止食の内容に誤りがないか、栄養管理ソフト内での顧客情報、配膳表と照合して確認する。
○献立表の記載方法について曖昧な名称を避け、主に使用している食品、アレルゲンとなりうる食品が分かるような料理名での記載を行なう。
○食事に関する情報がいつでも確認できるように共有フォルダを作成し、配膳表を全部署で閲覧できるようにして、介護部門との情報共有を図る。
R6.3.18豊後寮5階814裂傷事故車椅子テーブルを外す際、テーブルの紐が引っ掛り、職員が本人の頭部に落下させる。それにより左側頭部に5センチ程の裂傷。2針縫合処置となる。○車椅子テーブル脱着時は、固定部分が完全に外れた状態である事を確認した後、テーブルを顧客の前方にずらしながら外す。今回の様に、顧客の身体の上部をかすめるような外し方はしない事。上記を当該部署と隣接部署(豊後3・豊後4)に周知し、適正な使用ができるように対策する。
○当該部署と隣接部署(豊後3・豊後4)で使用している車椅子テーブルの劣化状況を把握。テーブル等の脱着時に、外傷などが生じる可能性のある物について、修理(保護テープなどでの一時的な補修等)もしくは新規購入を検討する。
R6.3.26グループホーム914骨折事故ベッドに腰掛ける際にバランスを崩す。とっさに職員が支えるが、ベッド柵に右眉あたりをぶつけ、出血する。翌日から、右腹部をさする行動がみられるようになり、翌々日に歩行が困難な状態であったため主治医に診察してもらい、肋骨骨折の診断となる。○自力での移乗および移動が可能である顧客だが、移動時には職員の見守りや付き添いが必要であるため歩行状態や立位を十分に観察し、変化がある場合は体幹を支えながらの移動や、車いすの使用を判断する。
○顧客全員が自力での移動をするため、他の顧客についても、常に歩行状態や身体の疼痛、体調を確認し少しでも変化があれば職員で共有し、安全確保に努めリスクを最小限に留められるよう援助する。
発生日発生部署性別年齢介護度事故の区分不適合の内容改善計画・対策
R6.4.25グループホーム914骨折事故居室内で転倒し、右大腿骨骨折○本人臥床時には、ベッドセンサーの電源が入り、鳴動する状態となっていることを常に確認する。
○移乗時等、職員が居室にいる状況でセンサーが頻回に作動する場合は、他者のコールに気がつかないこともあるため、ベッドセンサーの鳴動を止める場合があるが、移乗後等で本人がセンサーから離れたら、本人の安全を確認した上でベッドセンサーの電源を入れる。ベッドセンサーを切った職員本人が再作動を確認することで責任の所在を明確にする。
○臥床介助後は、必ず指さしや声出しでセンサーの電源を確認する。また、センサーの表示が「着床」となっていることも確認する。
○巡回時や環境整備等で訪室した際もセンサーの電源を確認する。
○寝返り等でセンサーが反応することがあるため、確実に離床した(起き上がった)ことが分かるよう本人の動作(行動)スピードを加味した上で、センサーの位置や反応時間を調整する。
R6.4.292丁目5番館
87
84
4
5
介護事故(誤提供)2名の経腸栄養材を取り間違えて提供した。○処方される栄養剤については、顧客の居室にて管理を行う。
○栄養士から配布される栄養剤については、キッチンで管理を行う。
○栄養剤を管理する場所を別にし、居室に配布する顧客を1名にする事でヒューマンエラーの発生しにくい環境とする。
○医師の指示書を、栄養剤保管場所に掲示し、提供前に指さし呼称し確認する。
R6.5.13丁目2番館913骨折事故トイレ介助中にベッドセンサーの鳴動があり、コールボタンを押すよう伝えたが、対応後に戻ると転倒されており、受診の結果、恥骨骨折の診断。○トイレ内に「トイレが終わったら左のボタンを押してください」との張り紙を掲示し、認知症の方に分かりやすく理解していただけるようにする。
○引き続き看護師・嘱託医と連携して排便コントロールを行う。可能であれば日中時間帯に反応便が出やすいように服薬時間帯の調整も検討する。
R6.5.7豊後寮5階784骨折事故右脇腹の痛みを訴えられ、受診の結果、右第9番肋骨骨折の診断。○ベッドセンサー鳴動時に、訪室した際は、ベッド上で転落につながるような動きがなくとも、必ず本人の傍まで行き、体動の有無の確認をしっかりと行う。
○ベッド柵に緩衝材を設置し、接触時の衝撃を緩和させ、外傷リスク軽減を図る。
○同フロア内の同様の事故のリスクがある顧客を挙げて、その対象者のどのような体動によって、類似の骨折があるかを部署内で検討し、職員間の情報共有を図り、類似事故発生リスクの軽減を図る。
R6.6.25介護保険サービスセンター車輛事故病院訪問時に駐車する際、他の障害物に気を取られスロープに衝突した。○前方から視界を外す際は一旦停止を責務とする。
○減速時であっても駐車スペースの確保時、障害物の確認時は停めて確認を行う。
R6.6.284丁目1番館903骨折事故6/20受診時、「左第8肋骨骨折」との診断が下る。その後6/28の再診にて新たに「左第9・10肋骨骨折」が見つかる。○不穏状態にある顧客への対応は無理をして一人で行わず、応援を呼んで複数人で対応する。
○夜間も不穏状態が継続する場合は、早急に家族や医師へ相談を行い、状態安定に向けた受診等の検討を行う。
○夜間トイレ等で起床する際は都度ベッドの高さを調整し、立ち座りで体に負担が掛からないよう対応を図る。
R6.7.16豊後寮5階763誤薬事故8時10分頃に服薬援助し、8時30分頃、他の顧客の服薬援助前にケースに内服が入っており、取り違えて服用している事が判明した。○職員2名で薬包をケースに確認収納する時は、ケースの上に薬包を置くのではなく、ケースの横に置き、薬包とケースの名前が一致している事を確実に確認してからケースに収納する。
※ケースに収納する準備は、翌日分を前日の準夜職員・深夜職員の2名で実施する。
○職員2名で薬ケースを各顧客の居室に置く際に、ケースを開け、薬包の名前・包数が、チェック表通りに収納されている事を確認して、居室内に置く。
○職員2名で顧客の内服援助する際は、顧客本人・居室の表札・薬ケース・薬包ラベルの氏名をきちんと指差し・声かけ確認し、間違いがない事を確認後、服薬援助を行う。
R6.7.18豊後寮4階865誤薬事故7月18日14時40分頃、服薬援助。15時10分頃に服用したはずの薬包が残っていた為、内服を取り違えて服用している事が判明した。○職員2名で内服を薬ケースに確認収納し、各顧客の居室内に置いて保管する。
○服薬援助時には、居室にて職員2名で、顧客本人・居室の表札・薬ケース・薬包ラベルの氏名をきちんと指差し・声かけ確認し、間違いがない事を確認後、服薬援助を行う。
R6.8.19看護905誤薬事故経管栄養顧客の朝分の薬を注入する際に、他の顧客の薬を間違って注入した。降圧剤が入っていた為、翌日まで血圧測定を行ったが血圧低下などの変化はみられなかった。○懸濁ボトルを看護師2名で確認して居室に配り注入を行う。
○原則は看護師2名とするが、急変や受診等で看護師が不足している時にはユニット職員へ声掛け行い、必ず2名で確認を行う。
R6.8.213丁目5番館833骨折事故離床センサー作動時に都度対応していたが、共用部で尻ばいの状態で確認した。この時、離床センサーは作動しなかった。臀部の痛みと歩行不安が認められ、診断の結果、「第12胸椎圧迫骨折」の診断。<職員要因に対して>
○現在歩行状態安定しない為、夜間起床時には車椅子に移乗しトイレ誘導等の対応を行う。また、歩行が可能になった際には、トイレ誘導に付き添いその後ベッドに臥床援助等を行い、着床ランプを確認し、その場を離れるようにする。
○着床ランプがすぐに確認できるよう、センサーユニットを棚付近にフックを使用し設置する事で、離床・着床が一目でわかるようにする。
○コール等が鳴った時には通話状態をすぐに解除する対応を行い、センサーが鳴らない状態を防止する。
<環境要因に対して>
○ベッドの位置を変更し、バランスを崩した時にテレビ台等に掴まれるようにする。
○乗り降りする側のベッド柵をL字柵に変更し、掴まって立ちやすいよう改善する。
R6.9.83丁目3番館895骨折事故入浴介助時に右側胸部に内出血が確認され、接触及び部位圧迫により痛みの訴えを認めた。翌日受診するも医師の診断では異常なしとのことであったが、翌週の再診にて右第10肋骨骨折との診断を受ける。<職員要因に対して>
○移乗を行う際は以前と同様に周囲の柵やベッドの位置に注意を払い、職員が本人の体を柵などにぶつけたり、本人が柵などの周囲の物を掴んだりして怪我に繋がらないよう介助を行う。
○活気がある時は少し時間を空ける等して、本人が落ち着いてから援助を行う。
<環境要因に対して>
○アームレストの両側にタオルを巻きクッション性を高める事で、本人の姿勢が傾いた際に、脇腹など車椅子の当たる部分の負担の軽減を図る。
○車椅子離床時には常時両脇にクッションを入れて、姿勢の保持に努める。
R6.10.7通所介護車輛事故送迎時、県道を走行中に道路沿いの木に引っ掛かっていた木材に車輛が接触した。車輛の左上、左フロントガラスを破損させる。○木の枝、石、草等の障害物は可能な限り、対向車や後続の車輛に注意しながら回避する。
○カーブにさしかかる前から減速する、白線からはみださない等基本的な運転操作を遵守する。
○制限速度内で走行することは勿論、道路状況に応じて減速する場所、タイミングを見極める。
○自分の運転技術を過信せず、顧客が乗車していない時も、丁寧な運転に努める。
○通り慣れた道、乗りなれた車輛こそ、油断せず、緊張感をもって運転する。
○だろう運転ではなくかもしれない運転を行うことを意識する。
R6.11.27グループホーム902骨折事故居室内で転倒し、右大腿骨頸部骨折。○本人臥床時には、ベッドセンサーの電源が入り、鳴動する状態となっていることを常に確認する。
○センサー鳴動時には迅速に訪室することを心がける。他の顧客の対応中であった場合、対応中の顧客の安全を確保しつつ、本人の行動を確認し、必要な対応を行う。(その場で待機するよう伝える、または介助を行う等)
○臥床介助後は、必ず指さしや声だしでセンサーの電源を確認する。また、センサーの表示が「着床」となっていることも確認する。
○車椅子のセッティング位置は、端座位になった時に正面になるように確実に配置する。ただし、本人の行動を制限するような配置にならないよう配慮する必要がある。
○本人の動作(行動)スピードを加味したうえで、センサーの位置や反応時間を調整し、観察する。
R6.12.12通所介護車輛事故送迎時、方向転換をする際に車輛左のテールランプを擦り、帰園後、駐車時に車輛左のテールランプを柱に接触させ破損させる。○同乗者が実施しなければならない業務について再度周知を行ない、13日~18日まで取組みを行なう。翌週に各職員に聞き取り及び指導を行う。その結果を口頭にて報告する。
○ピロティのでの駐車時は一回切り返しを行い、車輛を真っすぐな状態にし一旦停止する。両サイドミラーにて周知の安全を確認後に後退動作を始める。
○前項の駐車方法について説明書類を作成し、自部署や応援者を含めた運転業務を行う職員に周知を行い、実際に駐車するところを説明書類通りにできているか確認をする。
R6.12.254丁目2番館984骨折事故入浴時、右側の足を動かすと痛がる様子があり、痛みの訴えが継続していることから、受診した結果、大腿部頚部骨折と診断される。○移乗介助をトランスからスライドボードを使用した移乗に変更し負荷軽減を図る。
○体位交換時、咄嗟の行動に対応できるよう背中にクッションを置き負荷軽減を図る。シートを使用して周知する事で情報の共有を図る。
○応援時や夜勤時に同様の介助が行えるよう、4丁目2番館で決定した内容を4丁目3番館に申し送りシートを使用して周知する事で情報の共有を図る。
R7.1.84丁目2番館883誤薬事故夕食後の服薬援助した後、18時30分に薬ケースを整頓していた時に朝の薬ケースがあることに気付き誤薬が発覚した。○提供前の薬と他の時間帯の薬の管理場所を分け、取り間違いが無いように徹底する。
○薬ケースをまとめて入れるボックス表記が見にくくなってい為、分かりやすく表記を行う。
○最終チェックとして本人の前で薬のケースを開けた時に名前と時間帯を声に出し、時間帯を赤丸でチェックする事で確認が徹底できる。
○確実に手順が実施できるように、部署会議で各職員に手順通りに実施できているかの確認や、職員間で上記のルール通りに出来ているかをお互い指摘し合うなど、部署全体で継続的に誤薬対策が効果的に実施できるように取り組んでいく。
R7.2.72丁目2番館792骨折事故居室内で移動中に転倒し、受診の結果(第8番)腰椎骨折の診断。○ベッドセンサーを継続して使用する。ベットセンサー作動時間も継続して最小時間にする。
○次回の受診結果まではチェアセンサー使用した車椅子対応を行い、痛みの軽減、転倒の予防を行う。また、次回受診の検査結果により歩行器の検討を行う。
○同フロア内の同様の事故のリスクがある顧客を挙げて、その対象者のどのような行動により転倒のリスクがあるかどうかを部署内で検討し、ユニット間の情報共有を図り、類似事故発生リスクの軽減を図る。
R7.2.224丁目1番館843骨折事故排泄誘導後、居室内で先に寝具を整えていた所、居室前共用部で転倒した。受診の結果、右大腿骨骨折の診断。○自力で歩行を行う顧客については起床時に必ず靴がしっかりと履けているか確認を行い、転倒の予防に努める。
○歩行を行う顧客のトイレ誘導時は、必ず最後まで付き添いを行い目を離すことの無いよう徹底する。
○退院後に身体状態の確認を行い、車椅子や歩行器使用等身体状況に沿った対応が行えるよう検討を行う。
発生日発生部署性別年齢介護度事故の区分不適合の内容改善計画・対策
R7.4.3看護車輛物損受診後、バックで駐車スペースから出ようとした際に、柱に左バンパーを接触させた。○周囲に人や車の動きがある場合は、車を動かさずに待つようにする。
○顧客の乗り降りの際は、病院玄関前に車を回して行う。(顧客を乗せてバック発進をしないように)
R7.4.93丁目3番館925骨折事故右足の土踏まずとくるぶし付近が黒く変色しているのを発見。受診の結果、右足踵骨折の診断。○かかと及び全身の骨の脆さがある為、移乗介助に加え、排泄介助も安全面を考慮し、二人対応にて行う。体位交換の際は身体の位置をしっかりと確認し、クッションを活用して無理のない姿勢の保持を心がける。
○入浴の際は足元に防水性のクッションを設置し、足先がストレッチャーの固い部分に触れないように介助する。
○全身の骨の脆さがある為、二人対応にて抱きかかえる今までの方法だと別の部位を骨折する可能性も十分にあり得る。その為移乗はスライドボードを使用する。移乗前に本人様の下にバスタオルを敷き込み、その下にボードを差し込みゆっくりと移乗する。
R7.4.18ケア相談車輛物損バックで駐車スペースから出ようとした際に柱に左バンパーを接触させた。○前後に関わらず、車両発進の際には乗り込む前から周辺の位置関係を確認することを徹底し、にバックにて発進時は特に慎重に行う。
R7.4.21豊後5階843骨折事故室外テラスに車椅子ごと転倒し、右大腿骨骨折。○顧客本人の居場所確認を都度実施する。フロア内で車椅子自走する際は、本人の訴えを聞きながら、声掛け・説明などを行い、介助者の目の届く場所で過ごしてもらう。
不穏や帰宅願望があり、声掛け・説明などに応じて頂けない場合は、可能な限り介助者が付き添って対応する。本人が車椅子自走などの動きが激しく、付き添い対応困難な場合は、遠巻きに居場所確認をしながら、不測の事態に対応できるようにする。
○車椅子センサーについて、都度本人の対応をした時に、電源ランプの色を確認し、きちんと鳴動する設定になっている事の確認を行い、機器不具合を早期に発見し対応できるようにする。
○共用スペースから死角になる部分の窓サッシの下部にあるストッパー錠を施錠する。死角になる部分は部署内で協議を行い、5階西側廊下奥の空間の部分。東側廊下の本館連絡通路側の部分のストッパー錠を施錠とした。※非常口部分は除く
R7.6.22丁目1番館955骨折事故下肢の痛みの訴えがあり、受診の結果右膝骨折。○入浴方法に関して、リフト浴からカトレア浴への変更を行い、職員二人介助での入浴を実施する。
○対のユニットと入浴方法の検討を行い、類似事故の発生の危険性がある顧客については入浴方法の見直しを行い変更する。
○拘縮がある顧客について、どの入浴方法が適しているのか、リハビリ職員に助言を求め、安全に入浴できる入浴方法での入浴介助を行う。
R7.6.3豊後3階954骨折事故シルバーカーを使用中方向転換中に左下肢を打ち付ける形で転倒し、恥骨骨折の診断。○転倒後は、歩行不可の状態にて車椅子にて対応をしている。日中居室で過ごす時間が多くなった為、ベッドセンサーを使用開始し、鳴動時は訪室し本人の訴えを聞いて対応をする。また居室や共用トイレのコールを活用してもらうように都度説明を行う事で、再度の転倒を防ぐ対応をしていく。
○転倒後の身体状況等の変化がある為、現時点の状態で、サービス計画の見直しを行う。
○今後、身体状況改善し、歩行などが可能になった場合は、歩行器使用の検討など、本人の状態変化に合わせた介護器具の検討を部署内で実施していく。
R7.7.53丁目2番館誤薬事故朝食後に夕食後の薬を服用していた。○医務室から届いた薬を早番職員がチェックする。その際に、朝の薬には袋に赤色マーカーでチェックを入れる。また、夕の薬には青色マーカーでチェックを入れる。逆に昼には入れない。薬のケース自体にも朝赤色、夕青色を予め付けておき中の薬の色と一致しているか確認が取れる様にする。
○医務室から届いた薬に不備等あれば、看護職員へ連絡し準備している薬剤の入れ間違えがないか確認してもらう。また、その内容を部署内で申し送りシートや口頭にて情報共有を図る。
○ケースに薬を入れる時は、薬は外から氏名等の表記(マーカーの色)が見えるように入れ、マーカーでチェックした職員とは別の職員が行う事と落ち着いて確認とケース保管が出来る時間帯として準夜・夜勤職員が薬のケース入れと居室への配布を行う。
○2人でケースを各居室の決まった棚に配布時、ケースの表記と裏向きに入っている薬の読み合わせを行う。また、色が合致しているか確認(視覚的)し、必ず私語は慎み配布に集中する。
○居室で投薬を行う際には、薬剤の氏名・時間帯・包数確認を声に出して確認し投薬援助を行う。また袋内やケース内に残薬等が無いか確実に確認を行う。
R7.8.18豊後4階875骨折事故ベッドから転落し左肋骨第9~11番の亀裂骨折。○ベッドセンサーを設置し、鳴動時はすぐに駆けつけて状態の確認を行い、対応をする。また職員室に近い居室に変更して、職員が鳴動時にすぐに駆けつける事ができるようにする。
○ベッド位置の変更を行い、本人が乗降する側の床面を完全にカバーできるようにシングルサイズのエアマットレスを設置する。
○今後、ベッド上での転落に繋がるような体動の増加等、新たなケースでの転落事故などの危険性を見極めながら、部署会議にて検討し、不測の体動や転倒に対する職員意識を向上させていく。夜間不眠や昼夜逆転などが悪化する場合は必要に応じて看護職員へ報告し対応を検討していく。
R7.8.30通所介護車輛物損駐車時に車輛のリアウィンドウを建物に接触させる。○車輛を駐車する時は、可能な限り車輛を真っすぐな状態で一旦停止し、サイドミラー、ルームミラーにて周囲の安全を確認後、後退する。
○「安全運転チェックシート」のチェック項目に上記の駐車方法を確認するためのチェック項目を追加する。
○顧客送迎時、玄関前に駐車する車輛は今まで通り2台とし、待機する軽自動車以外の車輛は、ピロティ内、又はピロティ入口に駐車し、坂や介護保険サービスセンター横には駐車しない。
R7.9.52丁目6番館953骨折事故太ももの痛みの訴えがあり受診の結果、右大腿骨転子部骨折○ベッドセンサーは設置済み。鳴動時はすぐに駆けつけて状態の確認を行い、要望への対応を行う。
○手術後、状態変化等が予想される為、退院後の状態を観察し、自力にてベッドへ移れるのであれば、一度ベッドサイドに座ってもらい、その後ゆっくりと横になってもらうようにする。また、自力で出来る事に関してもすべて本人へ任せるのではなく、軽介助が必要な所は安全面を考慮して介助を行うようにする。
○職員の危険認識の向上を図る。自立支援は大切であり重要ではあるが、顧客の身体へ負荷が掛かる内容や危険を感じた場合は介助を行っていく必要があり、安全面を考慮した介助方法について部署職員へ周知する。
R7.10.7豊後4階804異食事故フラットのポリマーを食べていた。○本人のベッド周辺の、手の届く範囲にある物について、異食の危険性のある物は、可能な限り除去し、安全面への配慮を徹底する。
○経口摂取不可である為、今後、本人が身体の負担なく、少しでも味などを楽しめるように検証を行ない、必要に応じて看護職員等に指示を仰ぎ、対応を検討していく。
○今まで異食行為がない類似顧客についても、危険性などを部署内で検討して、必要に応じて対応をしていく。ベッド周辺など、異食の可能性がある物があれば、置き場変更などをする。
R7.10.272丁目6番館805転倒骨折事故入口の扉を閉めている間に後ろに2・3歩下がってからバランスを崩して転倒し、左橈骨遠位端骨折○転倒後も自力歩行が見られているので、歩行状態を見ながら付き添い又は見守りをして、自立支援を継続する。もしふらつくことが増えた時は歩行器の使用などを検討する。また自部署での付き添い・見守りが困難な時は、隣ユニットや医務室・訓練・相談員等に打診する。
○ひとり歩き中に危険な行動が見られそうな時は、声掛けをして先に安全を確保した上で対応する。
○ひとり歩きが見られる間は入口扉を閉めておくように統一する。また途中で休憩できるようにユニット中央だけでなく入口近くにも椅子を増やす。
R7.11.183丁目5番館誤薬事故薬を援助する際にケース内に他の顧客の薬が入っていた。○薬をケースに入れる時には、ケースを並べ横に薬を置き、薬袋に記載している名前と、ケースの名前を見て間違いが無いか確認して入れる。
○薬を配布する際に、居室に貼ってある名前と、ケースの中に入っている薬袋の名前を声に出して確認して居室に配置する。
○薬を援助する際にケースから取り出し、居室に貼っている名前と、薬袋に書いている名前を声に出して確認する。
R7.12.10看護抜薬間違い抜薬を行った際に、他の顧客の同じ薬を抜薬してしまった。今まで抜薬する際はユニットで薬を渡してもらい、その場で抜薬し医務室に持ち帰ってから薬剤と数量の確認をしていた。今後はユニットから一旦薬の袋を預かり医務室で名前・薬剤・数量の確認をしながら抜薬を行い、その後ユニットへ返却するようにする。
R7.12.152丁目1番館車輛事故踏切の遮断器が降りてきた際、ミラーに接触してミラーが破損した。旧道を通る際には、道幅も狭く細心の注意を払う必要がある。又、劣化により停止線が薄く消えかけていたり、標識看板が錆びて分かりにくくなっている事が考えられる。今回は踏切との接触事故であったが、他車との接触事故、物損事故等の可能性も高い。
○踏切に限らず、一時停止義務がある場面では、ギリギリで停止するのではなく、一歩手前で余裕を持って一時停止を行う。
○一時停止後は、安全確認を行い、慎重に発進させる。特に死角から出る際には細心の注意を払う。
○旧道を通らなければならない事もあるが、通る必要が無いのであれば、より安全な道幅の広い国道を通行するようにする。時間短縮よりも安全を第一に考える。
R7.12.16看護誤薬事故薬に他顧客の氏名を記入し服薬援助した。○ユニットより薬に関わる報告があった場合は、必ず看護師がユニットに行き状況確認・セットし直しを行う。
○記名が必要な薬は名前を記入後、看護師同士でダブルチェックを行う。
○薬の間違いがある場合は、医務室へ報告し対応を依頼するようにユニット職員へ周知を行う。
R8.1.27相談車輛事故緊急ショート迎えの際、自宅敷地内で左前輪を脱輪させた。○無理せず、安全確認を優先し、一旦降車し目視での確認を怠らず一人での判断をしない。
○緊急時の対応は本人へのアセスメントが出来ない状況が多い為、必要に応じ状況把握している関係者への同席を依頼する。
社会福祉法人 一志会に寄せられた苦情・要望です。
 ※平成24~26年度、28年度・30年度、令和3~4年度は期間中に、苦情要望に関するご意見はありませんでした。

平成27年度

平成29年度

令和元年度

令和2年度

令和5年度

令和6年度

097-597-3189

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顧客苦情解決体制
窓口一覧
当施設における苦情やご相談は以下の窓口で受け付けます。
苦情受付窓口苦情解決相談委員
苦情解決相談委員一水 勝徳
受付時間毎日  8:00~17:30 (24時間受付)
電話番号等097-597-3189
公的機関でも次の窓口で受け付けます。
大分市役所長寿福祉課所在地 大分県大分市荷揚町2-31
受付 随時
電話番号 097-534-6111
大分県国民健康保険団体連合会所在地 大分県大分市大手町2-3-12
受付 随時
電話番号 097-534-8470(内線591・592)
大分県社会福祉協議会所在地 大分県大分市大津町2-1-41
受付 随時
電話番号 097-558-0300

顧客苦情解決体制

社会福祉法人 一志会の虐待・身体拘束に関する各情報です。

令和3年度

令和4年度

令和5年度

令和6年度

令和7年度

社会福祉法人 一志会での保守点検状況です。
園内の各種設備を行政機関からの立ち入りで検査を行っています。

令和3年度

令和4年度

令和5年度

令和6年度

令和7年度

社会福祉法人一志会での各種検査です。
園内の衛生管理状況を行政機関からの立ち入りで検査を行っています。

令和3年度

令和4年度

令和5年度

令和6年度

令和7年度

社会福祉法人一志会の給食に関する各情報です。

主な行事食「平成26年度」

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

年齢構成表及び食事摂取基準

令和4年度

令和6年度

食料構成表

令和元年5月

令和2年5月

令和2年11月

令和3年5月

令和3年11月

令和4年11月

令和5年5月

令和5年12月

令和6年5月

令和7年5月

令和7年11月

嗜好調査

社会福祉法人一志会は事業計画書及び事業報告書を公開しております。

令和6年度 事業報告書

令和7年度 事業計画書

社会福祉法人一志会のその他の情報開示です。

感染症・食中毒の予防及びまん延防止

事故発生防止に関する指針

虐待防止及び身体拘束等の適正化のための指針

社会福祉法人一志会 行動計画

社会福祉法人一志会の重要事項説明書です。

指定介護老人福祉施設(ユニット型)

指定介護老人福祉施設(従来型個室)

指定短期入所生活介護事業所

指定認知症対応型共同生活介護事業所

指定通所介護事業所

介護予防・日常生活支援総合事業第一号通所介護事業

指定訪問介護事業所

介護予防・日常生活支援総合事業第一号訪問介護事業

訪問介護・移動支援事業

訪問介護・障害福祉サービス事業(居宅介護)

訪問介護・障害福祉サービス事業(重度訪問介護)

介護保険サービスセンター

ケアマンション清静園