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社会福祉法人一志会 清静園
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ショートステイ利用申し込みフォーム
清静園指定短期入所生活介護事業所へのご利用申し込みは以下のフォームからお願いいたします。
確認の上、数日以内にお返事させていただきます。
申込者お名前
申込者ふりがな
ご利用者お名前
ご利用者ふりがな
ご利用者ご住所
ご利用者性別
男性
女性
ご利用者年齢
ご利用者の介護度
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
利用ご希望日
メールアドレス
電話番号
利用申し込みにあたって伝えたいことがあればご記入ください
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