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短期入所施設ご利用のお申し込み
清静園指定短期入所生活介護事業所へのご利用申し込みは以下のフォームからお願いいたします。
確認の上、数日以内にお返事させていただきます。
お名前
郵便番号
例)870-0000
ご住所
例)大分市大字竹中5268番地
メールアドレス
例)info@seijyoen.or.jp ※半角英数字で入力してください
電話番号
例)0975973189 ※半角数字で入力してください
対象者お名前
性別
男
女
年齢
歳
介護度
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
利用予定期間
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