| 発生日 | 発生部署 | 性別 | 年齢 | 介護度 | 事故の区分 | 不適合の内容 | 改善計画・対策 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| R7.4.3 | 看護 | 男 | - | - | 車輛物損 | 受診後、バックで駐車スペースから出ようとした際に、柱に左バンパーを接触させた。 | ○周囲に人や車の動きがある場合は、車を動かさずに待つようにする。 ○顧客の乗り降りの際は、病院玄関前に車を回して行う。（顧客を乗せてバック発進をしないように） |
| R7.4.9 | 3丁目3番館 | 女 | 92 | 5 | 骨折事故 | 右足の土踏まずとくるぶし付近が黒く変色しているのを発見。受診の結果、右足踵骨折の診断。 | ○かかと及び全身の骨の脆さがある為、移乗介助に加え、排泄介助も安全面を考慮し、二人対応にて行う。体位交換の際は身体の位置をしっかりと確認し、クッションを活用して無理のない姿勢の保持を心がける。 ○入浴の際は足元に防水性のクッションを設置し、足先がストレッチャーの固い部分に触れないように介助する。 ○全身の骨の脆さがある為、二人対応にて抱きかかえる今までの方法だと別の部位を骨折する可能性も十分にあり得る。その為移乗はスライドボードを使用する。移乗前に本人様の下にバスタオルを敷き込み、その下にボードを差し込みゆっくりと移乗する。 |
| R7.4.18 | ケア相談 | 女 | - | - | 車輛物損 | バックで駐車スペースから出ようとした際に柱に左バンパーを接触させた。 | ○前後に関わらず、車両発進の際には乗り込む前から周辺の位置関係を確認することを徹底し、にバックにて発進時は特に慎重に行う。 |
| R7.4.21 | 豊後5階 | 女 | 84 | 3 | 骨折事故 | 室外テラスに車椅子ごと転倒し、右大腿骨骨折。 | ○顧客本人の居場所確認を都度実施する。フロア内で車椅子自走する際は、本人の訴えを聞きながら、声掛け・説明などを行い、介助者の目の届く場所で過ごしてもらう。 不穏や帰宅願望があり、声掛け・説明などに応じて頂けない場合は、可能な限り介助者が付き添って対応する。本人が車椅子自走などの動きが激しく、付き添い対応困難な場合は、遠巻きに居場所確認をしながら、不測の事態に対応できるようにする。 ○車椅子センサーについて、都度本人の対応をした時に、電源ランプの色を確認し、きちんと鳴動する設定になっている事の確認を行い、機器不具合を早期に発見し対応できるようにする。 ○共用スペースから死角になる部分の窓サッシの下部にあるストッパー錠を施錠する。死角になる部分は部署内で協議を行い、５階西側廊下奥の空間の部分。東側廊下の本館連絡通路側の部分のストッパー錠を施錠とした。※非常口部分は除く |
| R7.6.2 | 2丁目1番館 | 女 | 95 | 5 | 骨折事故 | 下肢の痛みの訴えがあり、受診の結果右膝骨折。 | ○入浴方法に関して、リフト浴からカトレア浴への変更を行い、職員二人介助での入浴を実施する。 ○対のユニットと入浴方法の検討を行い、類似事故の発生の危険性がある顧客については入浴方法の見直しを行い変更する。 ○拘縮がある顧客について、どの入浴方法が適しているのか、リハビリ職員に助言を求め、安全に入浴できる入浴方法での入浴介助を行う。 |
| R7.6.3 | 豊後3階 | 女 | 95 | 4 | 骨折事故 | シルバーカーを使用中方向転換中に左下肢を打ち付ける形で転倒し、恥骨骨折の診断。 | ○転倒後は、歩行不可の状態にて車椅子にて対応をしている。日中居室で過ごす時間が多くなった為、ベッドセンサーを使用開始し、鳴動時は訪室し本人の訴えを聞いて対応をする。また居室や共用トイレのコールを活用してもらうように都度説明を行う事で、再度の転倒を防ぐ対応をしていく。 ○転倒後の身体状況等の変化がある為、現時点の状態で、サービス計画の見直しを行う。 ○今後、身体状況改善し、歩行などが可能になった場合は、歩行器使用の検討など、本人の状態変化に合わせた介護器具の検討を部署内で実施していく。 |
| R7.7.5 | 3丁目2番館 | - | - | - | 誤薬事故 | 朝食後に夕食後の薬を服用していた。 | ○医務室から届いた薬を早番職員がチェックする。その際に、朝の薬には袋に赤色マーカーでチェックを入れる。また、夕の薬には青色マーカーでチェックを入れる。逆に昼には入れない。薬のケース自体にも朝赤色、夕青色を予め付けておき中の薬の色と一致しているか確認が取れる様にする。 ○医務室から届いた薬に不備等あれば、看護職員へ連絡し準備している薬剤の入れ間違えがないか確認してもらう。また、その内容を部署内で申し送りシートや口頭にて情報共有を図る。 ○ケースに薬を入れる時は、薬は外から氏名等の表記（マーカーの色）が見えるように入れ、マーカーでチェックした職員とは別の職員が行う事と落ち着いて確認とケース保管が出来る時間帯として準夜・夜勤職員が薬のケース入れと居室への配布を行う。 ○2人でケースを各居室の決まった棚に配布時、ケースの表記と裏向きに入っている薬の読み合わせを行う。また、色が合致しているか確認（視覚的）し、必ず私語は慎み配布に集中する。 ○居室で投薬を行う際には、薬剤の氏名・時間帯・包数確認を声に出して確認し投薬援助を行う。また袋内やケース内に残薬等が無いか確実に確認を行う。 |