| 発生日 | 発生部署 | 性別 | 年齢 | 介護度 | 事故の区分 | 不適合の内容 | 改善計画・対策 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| R6.4.25 | グループホーム | 女 | 91 | 4 | 骨折事故 | 居室内で転倒し、右大腿骨骨折 | ○本人臥床時には、ベッドセンサーの電源が入り、鳴動する状態となっていることを常に確認する。 ○移乗時等、職員が居室にいる状況でセンサーが頻回に作動する場合は、他者のコールに気がつかないこともあるため、ベッドセンサーの鳴動を止める場合があるが、移乗後等で本人がセンサーから離れたら、本人の安全を確認した上でベッドセンサーの電源を入れる。ベッドセンサーを切った職員本人が再作動を確認することで責任の所在を明確にする。 ○臥床介助後は、必ず指さしや声出しでセンサーの電源を確認する。また、センサーの表示が「着床」となっていることも確認する。 ○巡回時や環境整備等で訪室した際もセンサーの電源を確認する。 ○寝返り等でセンサーが反応することがあるため、確実に離床した（起き上がった）ことが分かるよう本人の動作（行動）スピードを加味した上で、センサーの位置や反応時間を調整する。 |
| R6.4.29 | 2丁目5番館 | 男 女 |
87 84 |
4 5 |
介護事故（誤提供） | 2名の経腸栄養材を取り間違えて提供した。 | ○処方される栄養剤については、顧客の居室にて管理を行う。 ○栄養士から配布される栄養剤については、キッチンで管理を行う。 ○栄養剤を管理する場所を別にし、居室に配布する顧客を１名にする事でヒューマンエラーの発生しにくい環境とする。 ○医師の指示書を、栄養剤保管場所に掲示し、提供前に指さし呼称し確認する。 |
| R6.5.1 | 3丁目2番館 | 女 | 91 | 3 | 骨折事故 | トイレ介助中にベッドセンサーの鳴動があり、コールボタンを押すよう伝えたが、対応後に戻ると転倒されており、受診の結果、恥骨骨折の診断。 | ○トイレ内に「トイレが終わったら左のボタンを押してください」との張り紙を掲示し、認知症の方に分かりやすく理解していただけるようにする。 ○引き続き看護師・嘱託医と連携して排便コントロールを行う。可能であれば日中時間帯に反応便が出やすいように服薬時間帯の調整も検討する。 |
| R6.5.7 | 豊後寮5階 | 男 | 78 | 4 | 骨折事故 | 右脇腹の痛みを訴えられ、受診の結果、右第9番肋骨骨折の診断。 | ○ベッドセンサー鳴動時に、訪室した際は、ベッド上で転落につながるような動きがなくとも、必ず本人の傍まで行き、体動の有無の確認をしっかりと行う。 ○ベッド柵に緩衝材を設置し、接触時の衝撃を緩和させ、外傷リスク軽減を図る。 ○同フロア内の同様の事故のリスクがある顧客を挙げて、その対象者のどのような体動によって、類似の骨折があるかを部署内で検討し、職員間の情報共有を図り、類似事故発生リスクの軽減を図る。 |
| R6.6.25 | 介護保険サービスセンター | 女 | - | - | 車輛事故 | 病院訪問時に駐車する際、他の障害物に気を取られスロープに衝突した。 | ○前方から視界を外す際は一旦停止を責務とする。 ○減速時であっても駐車スペースの確保時、障害物の確認時は停めて確認を行う。 |
| R6.6.28 | 4丁目1番館 | 男 | 90 | 3 | 骨折事故 | 6/20受診時、「左第8肋骨骨折」との診断が下る。その後6/28の再診にて新たに「左第9・10肋骨骨折」が見つかる。 | ○不穏状態にある顧客への対応は無理をして一人で行わず、応援を呼んで複数人で対応する。 ○夜間も不穏状態が継続する場合は、早急に家族や医師へ相談を行い、状態安定に向けた受診等の検討を行う。 ○夜間トイレ等で起床する際は都度ベッドの高さを調整し、立ち座りで体に負担が掛からないよう対応を図る。 |
| R6.7.16 | 豊後寮5階 | 女 | 76 | 3 | 誤薬事故 | 8時10分頃に服薬援助し、8時30分頃、他の顧客の服薬援助前にケースに内服が入っており、取り違えて服用している事が判明した。 | ○職員2名で薬包をケースに確認収納する時は、ケースの上に薬包を置くのではなく、ケースの横に置き、薬包とケースの名前が一致している事を確実に確認してからケースに収納する。 ※ケースに収納する準備は、翌日分を前日の準夜職員・深夜職員の2名で実施する。 ○職員2名で薬ケースを各顧客の居室に置く際に、ケースを開け、薬包の名前・包数が、チェック表通りに収納されている事を確認して、居室内に置く。 ○職員2名で顧客の内服援助する際は、顧客本人・居室の表札・薬ケース・薬包ラベルの氏名をきちんと指差し・声かけ確認し、間違いがない事を確認後、服薬援助を行う。 |
| R6.7.18 | 豊後寮4階 | 女 | 86 | 5 | 誤薬事故 | 7月18日14時40分頃、服薬援助。15時10分頃に服用したはずの薬包が残っていた為、内服を取り違えて服用している事が判明した。 | ○職員2名で内服を薬ケースに確認収納し、各顧客の居室内に置いて保管する。 ○服薬援助時には、居室にて職員2名で、顧客本人・居室の表札・薬ケース・薬包ラベルの氏名をきちんと指差し・声かけ確認し、間違いがない事を確認後、服薬援助を行う。 |
| R6.8.19 | 看護 | 女 | 90 | 5 | 誤薬事故 | 経管栄養顧客の朝分の薬を注入する際に、他の顧客の薬を間違って注入した。降圧剤が入っていた為、翌日まで血圧測定を行ったが血圧低下などの変化はみられなかった。 | ○懸濁ボトルを看護師2名で確認して居室に配り注入を行う。 ○原則は看護師2名とするが、急変や受診等で看護師が不足している時にはユニット職員へ声掛け行い、必ず2名で確認を行う。 |
| R6.8.21 | 3丁目5番館 | 女 | 83 | 3 | 骨折事故 | 離床センサー作動時に都度対応していたが、共用部で尻ばいの状態で確認した。この時、離床センサーは作動しなかった。臀部の痛みと歩行不安が認められ、診断の結果、「第12胸椎圧迫骨折」の診断。 | ＜職員要因に対して＞ ○現在歩行状態安定しない為、夜間起床時には車椅子に移乗しトイレ誘導等の対応を行う。また、歩行が可能になった際には、トイレ誘導に付き添いその後ベッドに臥床援助等を行い、着床ランプを確認し、その場を離れるようにする。 ○着床ランプがすぐに確認できるよう、センサーユニットを棚付近にフックを使用し設置する事で、離床・着床が一目でわかるようにする。 ○コール等が鳴った時には通話状態をすぐに解除する対応を行い、センサーが鳴らない状態を防止する。 ＜環境要因に対して＞ ○ベッドの位置を変更し、バランスを崩した時にテレビ台等に掴まれるようにする。 ○乗り降りする側のベッド柵をＬ字柵に変更し、掴まって立ちやすいよう改善する。 |
| R6.9.8 | 3丁目3番館 | 女 | 89 | 5 | 骨折事故 | 入浴介助時に右側胸部に内出血が確認され、接触及び部位圧迫により痛みの訴えを認めた。翌日受診するも医師の診断では異常なしとのことであったが、翌週の再診にて右第10肋骨骨折との診断を受ける。 | ＜職員要因に対して＞ ○移乗を行う際は以前と同様に周囲の柵やベッドの位置に注意を払い、職員が本人の体を柵などにぶつけたり、本人が柵などの周囲の物を掴んだりして怪我に繋がらないよう介助を行う。 ○活気がある時は少し時間を空ける等して、本人が落ち着いてから援助を行う。 ＜環境要因に対して＞ ○アームレストの両側にタオルを巻きクッション性を高める事で、本人の姿勢が傾いた際に、脇腹など車椅子の当たる部分の負担の軽減を図る。 ○車椅子離床時には常時両脇にクッションを入れて、姿勢の保持に努める。 |
| R6.10.7 | 通所介護 | 男 | - | - | 車輛事故 | 送迎時、県道を走行中に道路沿いの木に引っ掛かっていた木材に車輛が接触した。車輛の左上、左フロントガラスを破損させる。 |
○木の枝、石、草等の障害物は可能な限り、対向車や後続の車輛に注意しながら回避する。 ○カーブにさしかかる前から減速する、白線からはみださない等基本的な運転操作を遵守する。 ○制限速度内で走行することは勿論、道路状況に応じて減速する場所、タイミングを見極める。 ○自分の運転技術を過信せず、顧客が乗車していない時も、丁寧な運転に努める。 ○通り慣れた道、乗りなれた車輛こそ、油断せず、緊張感をもって運転する。 ○だろう運転ではなくかもしれない運転を行うことを意識する。 |