発生日 発生部署 性別 年齢 介護度 事故の区分 不適合の内容 改善計画・対策
R5.4.5 3丁目2番館 女 74 4 誤薬事故 翌朝の薬を投与した。 ○翌朝の薬を配る時間帯を２０時ではなく２１時に変更し、準夜職員と夜勤者とで一緒に配布する。
○どの時間においても、居室内に服薬時間の異なる薬を一緒に保管しないように徹底する。
○居室にチェック表を持参し、今から服薬することを顧客に伝え、ながら作業とならないようにする。
○これから服薬することを意識していただいた上で、チェック表手順④の薬剤の氏名の確認、時間帯確認、包数確認、声出し確認をしてから援助する。
○介護部門で水平展開を実施し、同じような事例が無いかの検証を行って再発防止に努める。
R5.5.9 通所介護 女 88 1 転倒事故 物理療法終了後、座っていた椅子の左側に置いていた歩行器につかまって立ち上がろうとした時に歩行器を掴まりそこねて転倒する。転倒時に手摺で頭頂部を打ち、約2cmの裂創を負う。 ○ブレーキ機能のある歩行器は、未使用時常にブレーキをかける。
○物理療法、レクリエーション実施時等、顧客の傍に歩行器を置いていない状況時は、活動終了後、顧客の前に歩行器を援助し靴を適切に履いているかを確認した上で、立ち上がり歩き出すまで見守る。
R5.6.3 豊後寮3階 女 98 4 裂傷事故 居室内で歩行器で歩行していた所、バランスを崩した。職員が慌てて身体を支えベッドに座らせたが、右足踝の上を裂傷して出血し、7針縫合処置となった。 ○今回の外傷の原因となった、パッキンの欠損箇所を、スポンジ生地と養生テープを使用し、応急処置をする。
○業者に、欠損箇所の部品在庫をメーカーに確認依頼し、早急に不備を修理等で改善する。
○フロア内の車椅子や歩行器などの介護機器について、顧客が外傷を負うような可能性を部署内で検討し、改善の必要がある場合は、修理や機器の変更などを随時実施していく。
R5.6.4 豊後寮4階 女 87 4 裂傷事故 左人差指基節に表皮剥離と出血を確認。ガーゼ保護する。医療機関受診し、5針縫合処置となった。 ○両腕にアームウォーマー装着し、受傷部位の保護と、今後の外傷防止に努める。また介助時に出血等の異変や、ウォーマーがきちんと装着されているか、ベッド上に外傷の発生の危険性のある異物等が無いか確認をして、ベッド周辺環境の安全に努める。
○排泄等の身体介助中も、両上肢の動きを注視し、両腕を組んでもらってから、ゆっくりと体位交換を行ない、他の物に接触しない様に対応する。介助終了後は、出血や苦痛表情がないか等、異変の有無を確認をする。
○上記対応をしっかりと継続されているかの継続的な検証を行う。身体介助時の本人の体動や身体状況の変化で、新たな危険性などが予測される場合は、部署で介助方法等を検討していく。
R5.6.7 通所介護 男 89 2 切創事故 左足第三指の爪切りの援助を行っている際、爪の左側の皮膚をニッパーにて切創する。切創部から、出血がある。 ○本件内容と原因再発防止対策の職員周知をミーティングにて行う。
○ニッパーを使用しての爪切りの援助方法を、動画や画像で学ぶ。
R5.7.1 4丁目2番館 女 98 5 骨折事故 左手首に薄い色の青痣と腫れを確認した為、受診を行なった結果、左手首亀裂骨折との診断を受ける。 ○身体介助方法について、保存療法である為、完治するまで左手に負荷をかけないように立ち上がり等による掴む動作を中止して介助を行う。
○完治後、無理な介助は行わ無い事を念頭に、トイレ誘導とオムツ交換を行う。トイレ誘導に関しては確実に2人介助にて対応し怪我のリスク軽減を図る。生活動作に関してはアセスメントを行い、トイレ対応時以外にも手首に負荷が掛かる介助や生活環境の意見聴取を行い、随時検討する。
○痛みの確認方法が曖昧であった事で発見が遅れた為、痛みの確認方法として外傷がなくても目視だけでなく軽く触れて痛みの有無について確認するように部署会議内にて確認方法等を周知する。
○応援時や夜勤時に同様の介助が行えるよう、4丁目2番館で決定した内容を4丁目3番館に申し送りシートを使用して周知する事で情報の共有を図る。
R5.8.9 通所介護 女 98 1 骨折事故 入浴時、手摺を使用して浴槽の段差を降りる際に不安定な姿勢となり手摺をもった状態で転倒する。転倒時に段差に接触し、右肋骨第9、10番を亀裂骨折する。 ○浴槽入出時に、そばに付き添っての見守り、援助を行う必要のある顧客をピックアップし、職員間で周知する。
○現在、洗身場には4つのシャワーチェアを設置している。原則、3つのシャワーチェアを使用し洗身援助を行うこととし、浴室内の見守りを強化する。
R5.11.6 グループホーム 女 90 2 骨折事故 トイレにて転倒し、左大腿骨転子部骨折。 ○職員は出勤したら、まずは顧客の身体状況、体調、服薬状況について確認する。特に夜勤者や休み明けの職員は継続的な状態の把握に努める。状態変化がある場合は、支援記録や申し送りに記録し確実に周知できるようにする。
○変化がある場合や観察が必要な場合は、そのリスクを含めた対応方法について、即時に出勤の職員で検討し、対応の統一を図る。対応について検討する中で、必要な場合は主治医や家族へ相談する。
○自立度が高い顧客が要観察者となった場合は、本人の自立も支援しながら、声かけや手が届く範囲での見守りや介助、特に排泄等では本人の羞恥心にも配慮しつつ、近くで見守らせていただく目的を伝えたうえで対応する。
○要観察者に対しては、観察の状況を記録し、後続の職員へ引き継ぐ。また、対応の改善や変更があった場合は、その都度対応の詳細を記録し職員に周知する。
○緊急時の対応マニュアルの見直しを行う。特に夜勤帯については、早朝の調理業務があるため優先順位を判断する必要がある。緊急性の高い事故や急変が起きた場合に、落ち着いて行動できるよう、わかりやすいマニュアルを作成する。
R5.12.1 ケア相談 女 83 1 誤薬事故 昼食時欠食した顧客の居室に定期薬と白湯を持っていく際、同様に欠食された別の顧客の定期薬を誤って内服させる。 ○本来内服させる前に袋の名前と本人が一致するかどうか、目視にて自主的に確認するのが理想ではあるが、焦りからそのプロセスが抜け落ちる可能性は否めない。本来ケアマンションにおいては、食堂で直接、薬をお渡しするため袋の口を直前に開封しているが、今後居室訪問にて内服援助する際には再度封をし、かつ個人を判別するために普段使用している氏名入りの仕切りつきの箱に入れて薬を運ぶこととする。
○ケアマンションでは食堂業務において、基本的に職員一人で40名弱～50名の顧客を担当することになり、一見、職員の負担が極めて大きいように感じられる。しかし配膳については厨房職員の応援が得られ、内服援助も確認のうえ薬を手渡し内服を促すところまでである。施設の性格上食事介助も行う必要がなく、残りの業務としては歩行器、杖等利用されている方の分のみ下膳、テーブル・椅子の消毒、食堂の換気であり、急を要する場面はほぼ無いと言える。よって当該職員には全く急ぐ必要はないので、落ち着いて確認するよう指導をしており今後もこれを継続する。
R5.12.16 グループホーム 女 87 2 骨折事故 トイレにて転倒し、右大腿骨転子部骨折。 ○環境に関して居室内の椅子の車輪を撤去し、転がらないようにした。また、他の居室の椅子を点検し、椅子の車輪部分を撤去した。
○主治医への連絡について本人の状態を確認しながら、主治医からの指示受けを基本とする。主治医の指示受けに時間を要する、または、本人の容態が悪化している場合は、ご家族の意向を確認した上で、主治医の指示を待たずに救急搬送等の手配をすることとする。
R6.1.19 相談 - - - 車輌事故 新規顧客宅へ訪問時、訪問先の敷地内へ左折した際目測を誤り、敷地内の石垣に左助手席のドアを擦った。 ○訪問先までの道路状況の確認を怠らず情報提供時ケアマネさんへ駐車場の確認をする。
○狭い路地では過信せず一旦降りて確認する。
R6.2.8 2丁目1番館 - - - 運転業務不適合 送迎中に急ブレーキを踏み、車椅子から転落した。 ○顧客輸送時は特に車間距離を充分に取り、前方の車輌だけでなく視野を広げて状況の把握を行ない、余裕を持ってブレーキをかけるようにする。
○車内の環境変更として、シートベルトの補助ベルトとして車椅子用安全ベルトの使用を行う。
○受診時の顧客ファイルへシーティングやリスクに関する書式を作成し、輸送時の注意事項や顧客輸送時のシーティングに努めると共に、ドライバー同士で情報共有を行う。
R6.2.9 2丁目5番館 男 89 5 誤薬事故 朝食時、別の顧客の薬を誤って内服させる。 ○薬の配置・提供・確認は居室で行う事を徹底する。現在使用しているチェック表通りに実施すれば誤薬事故が起きる可能性はほぼ無く、「手間」より「確実性」への配慮が重要である事を理解する為、手順の再確認・誤薬事故の事例報告・職員の責任について等を部署会議時に話し合う事で継続的に危機意識を持つよう改善する。話し合いの結果は部署会議議事録に記載する。
○薬の確認・ケース入れ・下剤の追加等、間違え・変更している可能性も考慮し、援助前には薬の氏名・時間帯・包数を複数回確認の上、援助し都度チェック表に記入する事を徹底する。また薬の配置場所には注意書き・顔写真を設置し、確認を促すよう改善する。
○二丁目六番館に協力してもらい一緒に配置等の確認作業を実施する事で二丁目五番館職員が継続的に度がある。違う名前に反応する顧客も居る為、名前・食事形態・薬の有無・顔写真付きのクリアファイルを配置する事で配食間違え予防に繋げる。
R6.2.22 3丁目3番館 女 91 5 骨折事故 入浴時に浴槽において右下肢の脱力が見られ為、医療機関を受診の結果、右大腿骨遠位端骨折との診断。 ○足への負担軽減と移乗時の安全性と職員間の対応統一を考慮し、車椅子を振り子型車椅子からリクライニング車椅子に変更し、職員２人にて横から抱えての移乗介助を行う。
○入浴をリフト浴から特殊入浴に変更して常に２人介助にて対応を行う。
○職員の移乗介助を見直し、職員の足の位置や立ち上がりが出来ない顧客に対する安全な移乗介助方法についてリハビリ職員より助言・指導を得る。（特に立位保持が出来ない顧客に対しては職員の支持基底面を広く取り、顧客に密着して安定後に移乗介助を行う事、顧客・職員の足の位置を常に確認しながら移乗介助を行う事を指導する。）
R6.2.27 栄養調理 - - - 禁止食品の誤提供 食事提供後、喉のかゆみや咳の訴えなどアレルギーを疑う症状が出現した為、介護職員が厨房に提供された食材の問い合わせを行ない、誤って提供が行なわれたことが発覚した。 ＜厨房＞
○禁止食一覧表の書き換えを行なった都度、調理職員は委託側栄養士へ報告し確認を受ける。栄養士不在時は、他の調理職員に確認を受けたのち、変更した日時や内容を書面にて委託側栄養士へ伝達して再度、確認を受ける。禁止食品に該当する食品がある場合、厨房内に掲示する献立表に蛍光ペンで印をつける。また、毎日のミーティングの際に献立の確認を行い、禁止食品への注意喚起を図る。
＜介護＞
○食事配膳前に献立表の確認を行なう。
○ユニット内の顧客の食事に関する情報を一覧にしたボードに、禁止食品の項目を追加し確認できるようにする。
＜施設栄養士＞
○委託側より提出された禁止食一覧表で顧客の氏名、食事形態、禁止食の内容に誤りがないか、栄養管理ソフト内での顧客情報、配膳表と照合して確認する。
○献立表の記載方法について曖昧な名称を避け、主に使用している食品、アレルゲンとなりうる食品が分かるような料理名での記載を行なう。
○食事に関する情報がいつでも確認できるように共有フォルダを作成し、配膳表を全部署で閲覧できるようにして、介護部門との情報共有を図る。
R6.3.18 豊後寮5階 女 81 4 裂傷事故 車椅子テーブルを外す際、テーブルの紐が引っ掛り、職員が本人の頭部に落下させる。それにより左側頭部に5センチ程の裂傷。2針縫合処置となる。 ○車椅子テーブル脱着時は、固定部分が完全に外れた状態である事を確認した後、テーブルを顧客の前方にずらしながら外す。今回の様に、顧客の身体の上部をかすめるような外し方はしない事。上記を当該部署と隣接部署（豊後3・豊後4）に周知し、適正な使用ができるように対策する。
○当該部署と隣接部署（豊後3・豊後4）で使用している車椅子テーブルの劣化状況を把握。テーブル等の脱着時に、外傷などが生じる可能性のある物について、修理（保護テープなどでの一時的な補修等）もしくは新規購入を検討する。
R6.3.26 グループホーム 女 91 4 骨折事故 ベッドに腰掛ける際にバランスを崩す。とっさに職員が支えるが、ベッド柵に右眉あたりをぶつけ、出血する。翌日から、右腹部をさする行動がみられるようになり、翌々日に歩行が困難な状態であったため主治医に診察してもらい、肋骨骨折の診断となる。 ○自力での移乗および移動が可能である顧客だが、移動時には職員の見守りや付き添いが必要であるため歩行状態や立位を十分に観察し、変化がある場合は体幹を支えながらの移動や、車いすの使用を判断する。
○顧客全員が自力での移動をするため、他の顧客についても、常に歩行状態や身体の疼痛、体調を確認し少しでも変化があれば職員で共有し、安全確保に努めリスクを最小限に留められるよう援助する。