発生日 発生部署 性別 年齢 介護度 事故の区分 不適合の内容 改善計画・対策
R4.6.9 グループホーム 女 87 4 骨折事故 居室内で転倒し、右上腕骨骨折。 ○本人退院後の状態を観察した上で、頭部側もしくは足下側のどちらかのみ使用し、使用しない柵は可動しないよう固定する。
○身元引受人と相談した上で、夜間のみベッドセンサーを使用することで、夜間の動きの把握に努め、必要時には介助を行う。
○全顧客の認知機能や身体能力を確認した上で、同種のベッド使用者について、頭部側もしくは足下側のどちらかで、使用の必要性が少ない方の柵を紐等を使用し可動しないようにする。
R4.7.17 ケアマンション - - - 車輌事故 車輌後退時、柱にテールランプをぶつけ破損した。 ①発車前に必ず車輌の前方・後方についての確認を行う。
②ドライバー同士でバック事故防止の資料を参考に、バック運転について考察し、認識を再教育する。
R4.8.4 2丁目2番館 男 83 5 骨折事故 ベッドから転落し、左鎖骨骨折 ①環境面の変更を行う。エアマットから軟調性のあるマットへの変更。ベッドセンサーの使用を行う。
②ベッドの高さは一番下にし、ベッドサイドにマットを使用する。
③身体介助について、保存療法である為、骨折をしている左測臥位にはせず、仰臥位と右測臥位で対応する。移乗介助は二人介助にて移乗する。
④精神面の不安定さに対するケアは看護師と相談して薬の調整を進めて行く。
⑤２丁目１番館へ水平展開を実施し、ベッド上で動きのある顧客に関しての環境整備（ベッドの高さが合っているか、ベッドサイドにマットは設置出来ているか、センサーは使用しているか）の検証を行い再発防止に努める。
R4.8.24 ケアマンション 女 89 5 骨折事故 受診時、職員が受付をしている間に後方に転倒される。 ①ケアマンションの本来の位置づけと、現在入居されてくる高齢者像とその背景、現在入居されている入居者様の状態について把握し、業務内容を踏まえながらケア介護職員としての役割について再認識する。
②送迎を行う入居者様の対応について、支援が必要な方をリストアップし、対応についての整理を行う
③シルバーカー・歩行器・車椅子は折りたたまず、使用時の状態で車両に積むようにする。しかし、畳まなければいけないときもあるため、送迎を行う入居者様が使用されているシルバーカー・歩行器・車椅子の扱い方について再認識する。
R4.8.26 豊後寮5階 男 76 5 骨折事故 腰痛と尻もちをついたと訴えがり、受診の結果、腰椎骨折と尾てい骨亀裂骨折の診断。 ①居室内で顧客対応する時は、時折居室ドアを開け、物音やセンサー鳴動をしていないかの確認を行ないながら実施。鳴動時は、その対応を中断し、すぐに駆けつけるようする事とし、ルールを作り、フロア職員に周知を図る。
②ベッドサイドの床に、滑り止めシートを設置し、居室内の環境整備をする。本人の予後の状態に応じ、新たなリスク等ある場合は、フロア内で検討し、追加で環境整備を行なっていく。
③同フロア内の同様の危険性ある顧客の居室内環境を検討し、改善の必要あれば、都度環境整備を行なっていく。
R4.9.04 2丁目2番館 女 85 3 骨折事故 右上腕骨近位部骨折の診断 ①身体介助方法について、保存療法である為、骨折部位である右側には体位交換は行わず、仰臥位と左側臥位で対応する。
②右腕の骨折が完治するまではリクライニング車椅子に二人介助にて移乗を行う。移乗時、身体の上半身援助を行なう職員は肩を持たず脇に手を入れて肩に負荷がかからないように介助する。また車椅子やベッドに移乗する際は手の位置を常に確認し、手を身体の下に敷き込まないようにする。
③移乗時、オムツ交換時は常に手の位置を確認する。移乗時は車椅子のアームサポートを掴んでいないか、ベッドに座る際に手を敷き込んだりしていないかの確認。オムツ交換時は柵を掴んで横になってもらう時や柵から手を離してもらいたい時は声掛けし、ゆっくりと柵から手を離してもらう。
④部署会議にて、事故概要・再発防止策の報告をする。ユニット全顧客10名を対象とした事故予防策を話し合う。また、高齢者の骨粗鬆症や麻痺、拘縮の知識を深める為、資料を作成し勉強会を行ない部署職員の意識向上を行う。
⑤2丁目1番館へ水平展開を実施し、移乗、オムツ交換時に事故のリスクが高い顧客の検証を行ない、再発防止に努める。
R4.9.10 豊後寮5階 女 95 3 骨折事故 左手小指が変色と腫張があり受診の結果左手小指付根骨折との診断。 ①ベッドから車椅子に移乗する際は、ベッドの頭部側を30度程挙上し、本人の痛みの訴えや手や足の位置を介助前に目視で確認し、上体を起こし、移乗中の手足の位置や動きを確認しながら介助をする。
②現状、受傷部位を治療中であり掴まり立ちは出来ないが、今後の回復状況をみながら、Ｌ字柵等を使用した移乗介助方法を検討し、検討内容・改善計画の検証を部署会議議事録へ記載する。
③体位交換時や排泄介助時などの手の敷き込みにも注意しながら対応し、介助前に声かけにて両手を腹部の上に置いてもらい、介助前・介助中において目視で位置の確認をする。また今後の本人の体動や介護抵抗の状態をみながら、必要に応じて介助方法を検討し、検討内容・改善計画の検証を部署会議議事録記載する。
R4.10.17 ケアマンション 女 97 2 誤薬事故 朝食時に女性A氏にB氏の薬を配薬し、間違って服用した。 ○薬袋が複数ある場合、一包化の方法について検討し、職員間で統一する。
○薬袋のセッティング、配薬までの流れを一本化する。
○簡単に薬袋が他の場所に移動しないように、保管箱の環境整備を行う。
○これまでは薬袋の名前とご本人様の名前を声に出し、確認後に渡していたが、配薬の方法を見直す。
R4.10.18 看護 女 77 5 誤薬事故 昼の経管栄養顧客の薬を注入した際に、本人ではなく、他の顧客へ薬を注入した。 ①豊後寮・本館２階〜４階それぞれの経管栄養顧客のリスト作成し、朝・昼・夕の薬の包数を記入しておく。
②リストを見て看護師一人が包数の確認をしながらカゴに薬をセットする。別の看護師が薬を溶解する際に再度リストを見て氏名と包数を確認する。
③リストはラミネート加工し、ホワイトボードマーカーにて包数を記入することで薬の変更に対応する。
④豊後寮は経管人数が多いので、リストを持参し介護職員と内服がある人の数を確認してから注入を行う。
R4.10.20 2丁目5番館 女 99 4 骨折事故 左膝を痛みと腫れがあり、受診の結果、左足頸骨亀裂骨折の診断。 ①以前、ベッド上での立ち上がりがあった為、畳対応を継続するが状況によってはベッドも再度検討する。身体介助について、保存療法である為、固定バンドを医師の指示があるまで使用。車椅子に関しては固定バンドによって伸ばした足への負荷が掛かり難い振り子型に変更する。不穏で体動が多い場合は、離床対応し、職員と一緒に過ごす事も考慮し、夜間の状態は支援記録に記載し看護師へ報告する。
②移乗・トイレ誘導等、患部に負荷がかかり易い介助に関しては現在は治療中である為、2人介助で対応し、今後は回復状況をみながら移乗方法等を検討する。検討内容は部署会議議事録に記載する。
③不穏状態の原因を考え、落ち着いて過ごす事が出来るような環境を作る。（日中の気分転換支援やTV等のアクティビティ、会話の援助等）精神的に安定できるよう支援し、看護師・嘱託医共に相談し、薬の調整も継続していく。
④部署会議において事故概要・再発防止策の報告を行う。ユニット会議においては不穏時の対応・骨粗鬆症顧客への対応・転落等の危険性がある顧客への対応について検討する。
⑤2丁目6番館へ水平展開を実施し、ベッド上で動きのある顧客に関しての検証を行い再発防止に努める。
R4.10.31 ケア栄養調理 - - - 賞味期限切れ食品の誤配膳 10/31朝食の提供時、賞味期限切れの牛乳（10/30）を計9本配膳し、うち3本を顧客が喫食した。 ①当日の配膳を行なう際は、配膳前に必ず2名で賞味期限の確認を行ない、「飲み物提供チェック表」に提供する飲み物の賞味期限を記入する。
②顧客に提供可能な飲み物の賞味期限は2日前までとする。
③翌日の使用食品を確認する際は、在庫数、賞味期限の確認を徹底する。なお、牛乳については、翌日および翌々日の期限のものは加熱食材用冷蔵庫へ移し、献立表を確認の上、加熱調理に使用する。期限までに使用用途が無い場合は、栄養士に報告後、廃棄する
R4.11.4 通所介護 女 87 2 転落事故 車輌停車時に後部座席後方の座席から前方に移動しようと車内から車外に転落した。 ①降車援助後に玄関まで誘導することに時間を要す場合、スライドドアは開放しない。
②左側降車を必須とし、顧客が安全に降車できるように車輌を停車させて降車援助と誘導を行う。死角や危険となる場面を予測し、車内の安全確認と停車位置によっては周囲の交通状況の確認を考慮した対応を行う。
③職員２名の送迎の際、１名が乗降車及び誘導等行っている場合にはもう１名は車内の状況を確認できる体制を図る。
R4.11.11 短期入所 女 85 3 骨折事故 歩行器で移動中に転倒し、左肩関節脱臼・亀裂骨折。 ①自立で歩行が行える顧客でも利用初期は身体状況の把握が行えていない事が多いため、身体状況の把握が行えるまでは移動の都度付き添いを行い、また必要に応じて離床センサーの使用検討を行う。
②歩行器や車椅子等の福祉用具については都度身体状況にあわせた調整の検討を行い、安定した歩行や移動が行えるよう対応し、転倒リスク軽減に努める。
③移動の際に転倒リスクに繋がる危険性（福祉用具の調整状況や衣類・靴等）の確認と排除、また移動時の動線上の危険性に付いても同様に対応を行う事で事故発生の予防に努める。
R4.11.21 ケアマンション - - - 配膳取り違え 昼食時、居室配膳の常食とキザミ食を取り違えて配膳してしまった。 ①居室配膳の際、紛失してしまわないようお膳に掛けるラップの下に顧客名を記入した付箋をセット、その上で口頭でも確実に介護職員へ伝達を行う。
②時間に余裕を持って配膳に取り掛かり、落ち着きをもって業務にあたる。
R4.12.5 通所介護 - - - 車輌事故 車輌後退していた時に右後部を、雨樋に接触させる。 ①車輌を後退させる時は、障害物等の状況を確認してから後退させる。
②道幅、周囲の状況をしっかり確認してから後退する。
③送迎出発前は時間、気持ちに余裕をもって、送迎に必要な物品を準備し、車輌消毒を行った上で、平常心で出発できる状況をつくる。
R4.12.26 ケアマンション - - - 車輌事故 送迎時、狭い路地で対向車が動かず渋滞が発生しだした為、やむを得ず離合を試みるがその際に車輌左側スライドドアが障害物と接触した。 ①細い路地での離合においては、この状況下で通行した際どうなるのかという想像力が通常よりも求められる。少しでも不安と感じられる状況ならば決して無理をせず、強行しない方法で事態の回避をしなければならない。
②一般ドライバーの中には技術が未熟な方も存在する。もし相手が自力での回避ができないようであれば、率先して誘導するなどの配慮も必要になる。
R4.1.24 訪問入浴 - - - 障子破損 サービス提供中、職員が転倒し、顧客宅の障子を破損させた。 ①浴槽の上で、洗身用手袋に石鹸をつける。
②援助中、排水ポンプのスイッチ、タンカハンドル、温度調節機、ねじを動かす時に自分の手を拭く。
③援助前はシャワーヘッドが踊らないよう、器具を取り付けておく。
④使用後のタンカを拭く時は床にタオル又は防水シーツを敷き、その上にタンカを置いて拭く。ワイヤ−保護用シートは都度はずす。
⑤水滴が落ちたこと、水滴があることに気が付いたら、職員間で声を掛け合いすぐに拭く。
⑥座っている姿勢から立ちあがる時、狭い場所を移動する時等、体幹がくずれやすいため注意をする。
⑦最終的に顧客が湯につかっている時に、シートの上の環境を確認する。
R5.3.4 2丁目2番館 女 85 3 骨折事故 体位交換時に右手首を痛がる様子があり受診の結果、右肘上腕骨骨折の診断。 ○身体介助方法について、ベッド位置を変更し、左側臥位の援助にてオムツ交換の実施を行う。骨折部位である右側には体位交換は行わず、仰臥位と左側臥位で対応する。オムツ交換は日中、夜間共に２人介助にて実施。夜間の体位交換は一人介助にて実施。
○オムツ交換時に両手でベッド柵を持つ行為が見られる為、今後も骨折の危険性あり。オムツ交換時、ベッド柵を外して対応する。（２人介助にて１人はベッド柵を掴んだり、骨折の危険行為がないか等の見守り）ベッド柵の隙間に手が入り込む事を防止する為に、ベッド柵を布等で覆う。また、腕や足が当たりやすい箇所には予防の為、クッション性のあるもので保護する。（ベッド柵とリクライニング車椅子）
○リクライニング車椅子に二人介助にて移乗を行う。移乗時、身体の上半身援助を行なう職員は肩を持たず脇に手を入れて肩に負荷がかからないように介助する。また車椅子やベッドに移乗する際は手を身体の下に敷き込まないよう、手をぶつけないように注意する。
○移乗時、オムツ交換時、入浴介助（カトレア浴）は必ず二人介助にて実施。リフト浴からカトレア浴に変更し２人介助にて行う。介助方法について職員間で統一して行えるようにリーダーが指導する。
○部署会議にて、事故概要・再発防止策の報告をする。ユニット全顧客10名を対象とした事故予防策を作成している為、それを再度検討し、事故予防に努める。同様に、オムツ交換の時柵をもったりする顧客がいないかを部署職員と検討する。１名の該当者がいる為、柵の保護の対応をとる。
○2丁目1番館へ水平展開を実施し、移乗、オムツ交換時に事故のリスクが高い顧客の検証を行ない、再発防止に努める。
R5.3.4 2丁目2番館 女 96 4 骨折事故 胸の痛みの訴えがあり、受診の結果、胸骨骨折の診断。 ○車椅子の変更を行う。車椅子が机に入りきると胸を打つ危険性がある為、車椅子が机に入らないような車椅子に変更する。また、机、ベッド柵にクッション性のあるカバーを取りつけ衝撃の緩和に努め、骨折の予防をする。
○職員教育に努める。高齢者は骨折の危険性が高く、どのような場面でどのような場所が骨折するのかを再度勉強する事により、骨折への理解を深め、骨折事故の防止に努める。
○介助の際は、都度胸がどこにも当たらないように注意しながら介助を行う。痛みの訴えがあった際はすぐに痛みの部位、どのように痛いのかいつから痛いのか聞き取り行い、看護師に報告し、記録に残す。
○2丁目1番館へ水平展開を実施し、車椅子等が適宣に使用されているか環境整備の検証を行い再発防止に努める。