令和3年度

発生日	発生部署	性別	年齢	介護度	事故の区分	不適合の内容	改善計画・対策
R3.4.4	5丁目 1番館	女	100	2	骨折事故	居室内で転倒し、左大腿部頸部骨折。	○自立にてポータブルトイレを使用する方に関しては、ポータブルトイレ・手すり、またはＬ字柵・滑り止めマットの３点セット設置し、安全に移乗出来るように居室内の環境を整備する。 ○同様の身体レベルの方をリストアップし、上記と同様の対応を行うよう職員間で共通認識を図る。 ○ショート顧客が利用する際、その方に必要な介護用品が把握・準備・使用が出来るようにチェック表を作成し運用する。 ○介護部門の各部署に事例周知を行い、各部署毎に居室内で動きのある顧客に関しての居室内環境の確認・整備（改善）を行う。
R3.4.11	2丁目 2番館	女	83	3	骨折事故	居室内で転倒し、右大腿部転子部骨折。	○ベッド端座位後に目につく場所・手の届く範囲にチェスト等を設置して衣類を収納し、着替え時の安全性の確保に努める。 ○ベッドサイドに、すべり止めシート・チェストを設置し、シルバーカーまでの動線を一直線にし、シルバーカーを手にして歩きやすいようにベッドサイドの環境整備を行う。 ○日々、本人の動線と居室環境がマッチしているかを観察し、半年間毎月の部署会議時に問題点が無いか検証を行う。 ○他部署へ水平展開を実施し、類似する部署の居室環境の見直しを行う。
R3.4.26	豊後寮 3階	女	99	5	誤薬事故	他顧客の内服薬を謝って服用させた。	○顧客の元に、内服を配る時に、職員2名で服薬確認チェック表に基づき、ケースの氏名・薬袋の氏名・服用時間を確認。さらにテーブルのネームプレート・食札と照合することで本人確認を徹底する。※居室にて実施する場合は、居室前の表札・ベッドネームプレートにて照合を行なう。 ○内服の援助をする直前に、職員1名が服薬確認チェック表に基づき、ケースの氏名・薬袋の氏名・服用時間・包数を確認し、テーブルのネームプレート・食札にて最終的に照合をすることで本人確認をした上で、服薬援助を実施する。※居室にて実施する場合は、ベッドネームプレートで実施する。 ○上記に対応できるように、服薬確認チェック表を改訂する。
R3.5.03	グループホーム	女	92	3	転倒事故	食堂にて転倒し、頭部裂傷。	○本人の手の届く範囲に歩行器を置く。本来の適正位置が、他の顧客の移動の妨げになることがあるため、職員が一時的に移動させる場合があるが、他の顧客の移動がない場合は、すぐに本人の近くに置く。 ○アクティビティ等の活動中で、本人の近くに置けない場合は、職員が本人の行動を見守れる位置に配置し、立ち上がり等の行動がみられた場合は、歩行器を本人の手元まで持ってくる。 ○本人の居室内でも同様。臥床時は端座位になったときの位置に歩行器があるか確認する。また、居室内ソファーに座っている時も、歩行器の位置を確認し、適正な位置に設置する。 ○適正位置については、事故発生当日および翌日にかけて部署職員が直接確認し周知した。 ○他の顧客に対して、杖歩行者には杖の持ち忘れの確認や歩行状態の確認、歩行器使用者には適正な設置場所や歩行状態の確認、独歩者には立ち上がりや歩き始めが安定しているかの確認、車椅子使用者には適切な姿勢を保持しているかの確認を随時行う。変化があれば都度職員間で話し合い、安全に移動できる支援を検討し実施する。
R3.6.16	通所介護	-	-	-	車輌事故	送迎時、国道へ右折時に車輌左側中央部をガードレールに接触させる。	〇「安全運転チェックシート」に基づき運転業務に携る全ての職員の運転業務の確認を行う。〇送迎時の同行チェックが不可能な場合は送り業務終了後、「安全運転チェックシート」に基づき運転業務の確認を行う。〇通所会議にて「交通事故危険区域、状況について」確認しているが、危険区域の状況を確認するだけでなく「どこのどのようなところをどう走行すればリスクを回避できるか」を具体的に職員間で確認する。
R3.6.19	通所介護	-	-	-	車輌事故	ケアマンション敷地内に駐車するときに、車輌の右後部を柱に接触させる。	〇「安全運転チェックシート」に「後退時の周辺状況確認」というチェック項目を追加する。〇「安全運転チェックシート」に基づき運転業務に携る全ての職員の運転業務の確認を行う。〇送迎時の同行チェックが不可能な場合は送り業務終了後、「安全運転チェックシート」に基づき運転業務の確認を行う。〇通所会議にて「交通事故危険区域、状況について」確認しているが、危険区域の状況を確認するだけでなく「どこのどのようなところをどう走行すればリスクを回避できるか」を具体的に職員間で確認する。
R3.7.19	3丁目 3番館	女	95	4	骨折事故	トイレへ付き添い援助際に、後ろへ尻もちをつく形で仰向けに転倒する。第一腰椎椎体骨折。	〇トイレ誘導の訴えがあった場合には、トイレの扉を開けて電気を点けてから誘導を行う。〇転倒する事を予想して、右側（扉の開閉が右側であり急な訴えにも対応出来る様にする為）より背中に手を回して付き添い介助を行い、転倒防止に努める。〇朝方や歩行中ふらつきが見られる場合には本人の了解を取って、トイレや食堂まで車椅子を使用する。〇応援時や夜勤帯での対応で上記と同様の対応を行うように三丁目参番館・五番館で話し合いを行い、職員間で共通認識を図る。〇部署会議内において転倒のリスクがある顧客に関してピックアップを行い、個別の対応策を考える。
R3.7.21	2丁目 5番館	男性	89	3	骨折事故	踵の処置の際に足を動かすと、足の痛みの訴えがある。受診の結果、左大腿骨骨折の診断。	〇ギャッチアップに関してリモコンは職員が管理する事で、危険行為予防に努める。リモコンの管理を本人が希望する際には危険性について説明し、職員を呼べば対応する事を都度説明する。〇怪我に繋がる動作や行動を再確認し、負荷を掛けない対応について職員間で検討・実施する。リハビリ職員を交え顧客の身体状況に応じた安全なギャッチアップ手順の確認・クッションの当て方について検討し、類似事故防止に努める。〇部署会議において、事故概要・再発防止策の報告をし、確実に実施できるように周知を行なう。〇翌月部署会議において、再発防止策の進捗や改善点を検討する。
R3.11.06	施設相談	-	-	-	車輌事故	担当者会議帰園途中、信号停車中の車輌に追突する。	〇運転操作時には基本ルール・マナーを守り、常に安全に走行する事への意識を持ち、車輌日誌等の記載は帰園後に記載する。〇部署会議において、事故概要・再発防止策の周知を行う。〇相談員の業務として毎日、車に乗車する機会がある為、外出時はお互い気をつけるよう声かけを行い、安全運転への意識を持つ。
R3.12.07	2丁目 2番館	女	92	2	骨折事故	足の痛みが続いたので受診の結果、左大腿骨骨折の診断。	〇立位保持が可能な為、職員は脇に手を入れて体を支えながらゆっくりと歩行してもらい車椅子へ静かに座ってもらう。足の位置に関しても、座位援助時に両足の踏み立てが可能か確認して本人のペースで移乗介助を行い、車椅子の位置も歩行が可能なスペースの確保に努める。また、ベッド柵をＬ字柵に変更し、本人が安定して立ち上がりができ、歩行しての移乗が出来る様に環境面を整える。〇両足に拘縮が見られる為、オムツ交換時は足を広げたり横を向いてもらう際に足の位置を確認し、無理な力が掛からないよう注意を払い介助に努める。〇不穏時は介護抵抗があり、体全体に無理な力が掛かる事がある為、介助する時間を変えたり、安心して介助が受けられる様な声掛けを行い対応する。〇日々、身体の状態観察を行ない、関係部署と連携を取り状態変化があればサービス計画の変更を行う。また、類似の事例がないかを１２月の部署会議にて話し合いを行う。 ○上記の再発防止対策の内容について二丁目壱番館・弐番館合同での部署会議を開催し、移乗介助に関して、職員をモデルとした介助方法を実践して見せる事で、全職員が統一した移乗介助が出来る様に周知を図る。
R4.03.04	2丁目 2番館	女	95	5	骨折事故	ポータブルトイレ前で転倒し、左大腿骨転子部骨折	〇ベッドサイド、ポータブルトイレの前に本人にあわせた滑り止めシートを設置し立ち上がり、歩行の際に滑りづらい環境を整備する。また、歩行器が直ぐ手の届く範囲に設置して安全に移動等が出来るようする。〇Ｌ字柵は既に使用している為、夜間はポータブルトイレの横に新たに自立型の柵を設置。ふらついてもＬ字柵と自立型の柵のどちらも使用出来て身体の支えが出来る様にする。〇退退院後の状態に応じて立位保持後に転倒の危険性がある場合には、身元引受人と相談し必要に応じてサービス計画を変更する。また、転倒・転落防止に対する事故防止対策を立案し事故防止に繋げる。〇退院後の状態に応じて立位保持後に転倒の危険性がある場合には、身元引受人と相談し必要に応じてサービス計画を変更する。また、転倒・転落防止に対する事故防止対策を立案し事故防止に繋げる。 ○２丁目１番館へ水平展開を実施し、居室内で動きのある顧客に関しての環境整備の検証を行い再発防止に努める。
R4.03.08	通所介護	-	-	-	車輌事故	顧客送迎時に左折時に車輌の左中央部をカーブミラーに接触させた。	〇運転時は、顧客との会話、送迎ルートの状況等に関わらず、考え事をせず、運転操作に集中する。〇右左折の進入時は、周辺の状況、安全を再確認して車輌の操作を行う。〇可能な限り、右左折の進入先に車輌がない時に進入する。〇右左折し終わるまで、サイドミラーで確認し続ける。 ○右左折時は、減速することは勿論、走行スピードに注意する。
R4.03.15	ケアマンション	-	-	-	車輌事故	コンビニ駐車場内でバックしてきた車輌と接触をした。	〇現場の状況を確認し、「通り抜け禁止」であることを再認識する。〇ケアマンションに帰るまでのルートについて、再確認をする。〇かさぎ泌尿器科医院への送迎は、施設職員も行っていることから、「通り抜け禁止」についての周知を図る。〇経営理念にある地域における社会資源である法人としての求められる職員像について再確認する。