令和2年度

発生日	発生部署	性別	年齢	介護度	事故の区分	不適合の内容	改善計画・対策
R2.4.16	2丁目 2番館	女	80	3	骨折事故	居室より呼ぶ声があり職員が訪室すると右足首の痛みの訴えがある。看護師より様子観察の指示があるが、腫れと痛みの訴えが続く為、整形外科を受診し右足首の腓骨と脛骨の骨折との診断を受ける。	○自力での歩行や車椅子からベッド、ベッドから車椅子に移乗が可能で、転倒等の危険性が高い顧客に対して家族説明（認知機能の低下により危険認識が薄くなっており、所在確認をすると共に本人の要望を聞き取る為にセンサーを設置する事。）を行う。同意の元、センサー導入の検討を行う。 ○訪室時、自力にて歩行、移乗する顧客の靴がしっかりと履けているかの確認をし転落、転倒防止に努める。 ○起床時や立ち上がり時によろめく事があった為、Ｌ字柵を使用していた。右足首の完治後は再アセスメント行い、移乗時の見守りが必要な部分（車椅子からベッド、ベッドから車椅子の移乗時）を明らかにし、サービス計画内容の変更を行う。 ○トイレへの訴えがある時はすぐに誘導し、再度訴えある場合、トイレ誘導を行ったり気分が紛れるように塗り絵や歌の援助を行う。 ○他職種と連携してトイレが多い原因を話し合い深く掘り下げ（排尿が本当に出そうなのか、気分が落ちつかずにトイレに行きたいのか、精神的な疾患等）場合により主治医と相談し、排尿コントロールに対する薬錠や気分が安定する薬錠の調整を依頼する。
R2.5.11	看護	-	-	-	誤薬事故	臨時薬と一緒に他顧客の薬を誤って援助した。	○緊急で看護職員が一人で対応する場合においても、ＦＡＸで病院側に依頼した薬剤依頼表と薬局で受け渡された薬剤を受け取った日付、氏名、薬剤内容について照合する。 ○受診もしくは検査の結果で臨時的に処方される薬剤は病院と情報連絡している連絡ノート、医務室で記載しているノートを見て情報を収集する。 ○内服薬が処方された場合、氏名、日付を記載する。看護師は受診結果報告を介護職員に伝え、介護職員と看護師で氏名、日付、薬剤内容を一緒に確認する。 ○現在、介護側で使用している内服チェック表の特記欄等に薬剤名を記載する事により、臨時薬が　追加されたことが内服援助の際に分かるようにする。 ○ご家族への報告、謝罪、主治医への報告を行うまでに時間を要してしまっていた。今後は、職員間で連携を図り、迅速に家族への報告・謝罪、主治医への報告や指示を仰ぐ事の実施を徹底して行う必要がある。関係部署間で周知を行い、対応について再度検討を行い、今回と同様の事が発生しないように予防を行っていく。
R2.5.22	豊後寮	男	84	5	骨折事故	左肩の痣と内出血、痛みがあった為、整形外科受診し、左鎖骨遠位端骨折との診断。	○ベッド柵を強く握ったままでの移乗介助を実施し、その際に左肩に負荷がかかり骨折した可能性が高い。介護職員の顧客状態の確認不足、顧客の危険に対する認識不足がある。当該顧客に対して介助を実施する際には身体の状況や精神状態の確認を徹底し介助を行うよう職員指導を実施する。また骨折や事故に繋がるような介助の危険性について、部署内で検討し、類似の事故防止を図る。検討した内容については部署会議録に記載する。 ○骨折後、不安感なく本人のペースを守りながら安全に生活できるように、日々の観察を徹底し、その様子やケアにおける課題を個別ケア記録に入力し、サービス計画に反映させる。 ○状態異変時の看護職員への報告の遅滞があり初動の対応が遅れている。顧客の状態異常あれば、直ぐに看護職員・上司への報告、報告内容の記録入力、家族への状態報告を確実に実施するよう職員指導を実施する。指導実施した詳細については、部署会議録に記載する。 ○家族への報告が遅れたことについて、異変があった場合は事後すみやかに連絡を実施。不在で繋がらない場合は、申し送りノートに記載し、口頭でも交替職員に伝達する。報告した内容は確実に支援記録に入力する。上司報告の必要性ある事は確実に報告するよう部署職員に職員指導を実施する。指導内容については部署会議録に記載する。 ○上記3番目、4番目の項目が、継続して実施できるよう定期的に部署職員に面談を実施する。その詳細については部署会議録に記載する。期間は６ヶ月の予定。 ○６月のリーダー会議にて事故の詳細・再発防止への取り組みを報告し周知することで、介護部門他部署への情報共有を図り、類似事故発生の防止に努める。
R2.8.7	看護	-	-	-	受診忘れ	胃ろうチューブ交換予定者の受診を忘れた。	○依頼する看護職員を２名決め、依頼日の月末２５日までに行い、交換時の予約をする際に部署職員全員に周知する。またはフローチャートの作成を行い、一連の流れを確認する。 ○依頼時、予定表が届いた場合は受け取った看護職員がホワイトボードに記入し他の看護職員と確認する。予定が決まったら対象のユニットへ伝える。予定表の記入された紙は他のホワイトボードに貼り付け確認できる場所へ保管する。 ○嘱託医院の看護師と施設看護職員の間で連携、確認ノートの作成を行う。内容に関しては嘱託医院より紹介状が届いた場合、届いた日程、内容、伝達、受け取った施設看護師の名前記入する。 ○翌月の胃ろうチューブ交換の対象者ユニット会議や安全委員会で伝える。 ○前日の看護リーダは欠食や欠食の札をかけるように対象のユニットに指示をする。 ○当日の看護リーダは対象のユニットへ再度時間の確認を行い、また送迎の職員に対して１０分前に到着出来るように指示する。
R2.8.19	訪問入浴	-	-	-	業務手順遂行不備	訪問入浴介護事業所の新規利用調整について、利用契約締結の決裁を受けずに処理をした。	○「顧客入居・利用開始管理手順書」を理解し、公印使用に関する適正な認識を理解する。 ○新規利用契約締結を含めた新規利用相談等は管理者に報告し、契約担当者は早急な回議書処理と業務遂行に努める。 ○適正な事業所運営を図る為、管理者は毎月の会議にて理事長指示を含めた管理者からのコメントを行い、部署問題点の改善に努め、事業所運営の総括に努める。
R2.8.20	5丁目 1番館	女	95	2	誤薬事故	朝食後の服薬介助を行う際に、他顧客の薬剤を誤って援助した。	①医務室から翌日の薬剤が届いたら、日勤職員が服薬チェック表と照らし合わせながら、日付・氏名・服用時間帯・薬剤包数を確認する。 ②朝・昼・夕等の時間帯毎に薬剤ケースを準備する。ケースに顧客氏名・時間帯・居室名を表示する。（顧客人数分） ③服薬チェック表を確認しながら、薬剤の間違いが無いか職員２名で確認し、薬剤をケースに仕分ける。（薬剤とケースに間違いがないかを確認する為に、必ず2名で対応する） ④朝食時の薬剤は前日の準夜職員または夜勤職員、昼食時の薬剤は午前中に早番職員、夕食時と眠前薬の薬剤は午後に準夜職員が2名で服薬チェック表を確認しながら、各居室の顧客の手の触れない場所にセッティングする。（間違いなく顧客の居室に薬剤を配る為に、必ず2名で対応する） ⑤応援体制での業務実施も想定し、万が一に備えて各居室内に顧客名を掲示する。（部屋間違い防止への対応） ⑥服薬介助は、処方通りのタイミングで服薬チェック表と実際の薬剤を確認してから、顧客の居室にて服薬介助を行う。（人を間違えない為の対応として、複数名が居る食堂での服薬介助を避ける） ⑦各部署、毎月の部署会議の際に再発防止策通りの服薬介助状況が実施出来ているかの確認、チェック表の運用状況の確認、ヒヤリ・ハット事例の聞き取りを職員毎に行い、誤薬を起こさない為に服薬チェック表通り（ルール）の実施が出来ているか検証を行う。 ⑧各部署責任者は、毎月の部署会議時に誤薬事例（死亡例・訴訟例等）を職員に周知し、誤薬に関しての危機意識の向上を図る。 ⑨ショートユニットに関しては、日々顧客の顔ぶれが変わり、利用期間毎に居室が替わる事も多い為、氏名入りの顔写真を薬剤ケースに入れ、服薬介助時にその写真も確認する事で人違い、居室間違いを防止する。
R2.10.01	豊後寮 2階	女	95	4	骨折事故	センサー鳴動し訪室。ベッドより転落していた。整形外科受診後、右膝大腿骨顆上骨折との診断。	○センサー鳴動時の対応遅れのリスクを軽減するため、居室を介護職員室近くの居室に移動する。 ○転落時の外傷リスク軽減のため、臥床時はベッドの高さを一番低くし、床にマットレスを設置し、安全面の環境整備を行う。 ○より安全に対応するため、本人の就眠状況・ベッド上での体動を観察し、覚醒後に体動の兆候ある時は離床して見守りをする等、対応方法の検討を都度実施する。決定事項については、申し送りノートを使用し、確実に部署全体で実施できるよう周知する。 ○他部署に向けて今回の事案を発信し、同様の転落の危険性のある顧客の対応について、今一度危険性を認識し安全に対応するよう注意喚起を図る。 ○上記対応が確実に実施され継続できるよう、部署内で部署責任者が都度口頭・文書周知を行う。また部署会議において上記対策が履行できているかの検証を行い、議事録に記載する。
R2.10.04	4丁目 2番館	女	93	2	骨折事故	居室からセンサーコールがあったが、夜勤者は4丁目3番館で申し送りを受け、時間が経過して訪室すると洗面台の前に左側臥位で横たわっているのを発見する。ご本人は外に誰か来ていると思い、見に行こうとして起き上がり転倒したと言う。受診の結果「右上腕骨近位部骨折」の診断。	○センサー使用の目的、事故発生後に想定される事例の周知を行い、事故防止について認識を強化し、実際の業務の中で安全確認やリスク軽減の判断が瞬時にできるように訓練をする。 ○センサー使用だけに頼らず、毎日の申し送り時に顧客のリスクアセスメントについて伝達し、行動状況について情報を共有することで危険予測に役立てる。 ○万が一、対応が遅れることも考え、歩行器などを歩行が予測できる導線に設置し、転倒のリスクを軽減する。また、入床後に居室は完全に閉め、巡回時は都度、扉を開閉して行う。 ○同様のリスクのある顧客について、センサー使用だけでなく、環境整備も含めた対応の検討を行なう。
R2.11.26	豊後寮 2階	男	93	4	打撲事故	豊後仮設共用部のテレビ前にいた顧客を移動介助した際に、テレビ台に右足先をぶつける。受診の結果、「右足第２指打撲」の診断。	○顧客の移動介助をする際は、周辺を目視にて確認後、安全である事を確認してから介助を実施する。 ○その他、介助中に起こりえる事故（移乗介助や体位交換介助等）を想定し、話し合う事で、職員の介助に対しての意識や注意力の向上を図る。 ○他部署に向けて今回の事案を発信し、顧客の対応について注意力散漫にならずに対応するよう注意喚起を図る。 ○上記対応が確実に実施され継続できるよう、部署内にて部署責任者が都度口頭・文書周知を行う。また部署会議において上記対策が履行できているかの検証を行い、議事録に記載する。
R2.12.20	ケア相談	女	88	2	インシュリン自己注射の確認漏れ	毎日10時過ぎにインシュリンの針を持参し、ご本人が自己注射、血糖値測定を行なうことを確認することになっているが、遅番職員が本人にお渡しするのを忘れた。	○インシュリンの針をこれまで内服薬を保管する箱と、別の箱に保管していたが、前日にセッティングされる昼食時の内服薬のカゴに一緒にセッティングを行うことで、昼食時の内服薬と一緒に常に確認できる環境にする。これまで、担当職員による昼食時の内服薬の確認は、11時頃となっていたが、今後は10:15～10:30にかけて行うようにし、インシュリン自己注射の確認が早期に確認できるようにする。 ○夕礼時に確認を行うチェック表にインシュリン自己注射の確認についての項目を追加をする。担当職員は受渡しを実施後にチェックをし、夕礼時にインシュリン自己注射の実施についての確認を行う。
R2.12.30	看護	女	93	5	誤薬事故	他顧客の経管栄養の薬剤入りボトルを誤って援助した。	○薬剤配置の際に看護師は必ず介護職員と薬剤ボトルに書かれている顧客名を確認をする。その場に介護職員がいなければPHSに連絡し介護職員の所在を確認し、施行前薬剤確認をお願いする。 ○配薬カートを帯動させ、配薬カートから薬剤ボトルを取り出して介護職員と名前確認をする。
R3.01.02	4丁目 2番館	女	93	3	誤飲事故	洗面台の上にあった入れ歯洗浄剤を誤って飲んでしまった。	○洗浄を行なう際は義歯を準夜勤職員が預かり、キッチンにて洗浄・管理を行う。また、夜勤者が朝方に流水で洗い流し、居室へ戻す。 ○居室洗面台にあったハンドソープや消毒などは、顧客の手の届かない場所へ移動して管理する。 ○類似の危険性のある顧客についても上記2点同様の対応を行う。
R3.01.14	グループホーム	女	84	3	骨折事故	居室内にて自力で立ち上がり転倒。左大腿骨頚部骨折。	○臥床介助後は、ベッド柵の設置確認を行い、端座位になった場合の位置に予め歩行器をセッティングする事。セッティングする場所を職員全員で確認し、床に目印をつけ統一した位置に設置できるようにする。これについてサービス計画書にその旨を反映し、統一した支援として確実に実施する。 ○コール本体の不具合について、業者へ点検を依頼し早急な改善を図る。改善されるまでは、本体の置き場所を、よりコール音が聞こえやすいよう詰所カウンター下からカウンター上へ変更し対応する。 ○部署会議にて、本件発生内容と原因および再発防止策について職員へ周知し、類似顧客や類似案件について、リスクの検証を行う。
R3.01.22	豊後寮 3階	女	87	5	骨折事故	左腕の腫れがあったため、整形外科受診。左上腕顆上骨折との診断。	○衣服の着脱や入浴介助の際は、必ず2名で対応し、職員同士が身体状況を確認しながら、本人の身体に負荷がかからないように実施する。 ○排泄介助時に本人の右腕が不意に動くため、必ず2名で対応し、職員同士が身体状況を確認しながら、安全に介助を実施する。 ○移乗介助の際にスライディングボード使用し、バスタオル移乗することで、本人の身体への負荷を軽減し、外傷や骨折の防止を図る。 ○当月部署会議において事故概要・再発防止策の報告をし、確実に実施できるように周知を行なう。骨粗鬆症や麻痺のある顧客の事故のリスクについて、部署職員に研修を実施し、職員意識の向上を図る。 ○翌月部署会議において、再発防止策の進捗や改善点を検討する。