令話元年度

発生日	発生部署	性別	年齢	介護度	事故の区分	不適合の内容	改善計画・対策
R1.4.10	豊後寮3階	-	-	-	投薬事故	夕食時に職員が各顧客の内服をお膳に配布したが、他顧客の内服が重なっている事に気付かず食事配膳を行い、一緒に服用した。	○医務室から内服薬が届いた際、準夜職員が顧客氏名・時間帯を声に出しながら、１名ずつ分けられる薬剤ケースへ、袋同士が重っていない事を確認しながら収納する。 ○内服薬の混同を防ぐ為、その時に服薬援助を行う職員が、服薬直前に薬剤ケースから１名ごとに内服薬を取り出し、本人確認をして服薬介助を実施する。また自力で服薬する顧客も、服薬直前に薬剤ケースから１名ごとに取り出し、本人確認をして服薬援助をする。 ○落ち着いて確実な服薬援助が出来るように、薬袋の記載内容（氏名・時間帯）を声に出して確認すると共に、薬袋が複数枚ある場合は１枚ずつ確認してから服薬援助を行う。 ○薬援助後の空袋は、必ず回収し、確実に服薬したかの確認が出来るようにする。
R1.4.19	豊後寮2階	-	-	-	投薬事故	夕食時に職員が、誤って他顧客の内服を置きそのまま配膳し、本人確認せずに服薬介助を行う。そして前者の薬が他顧客に配膳され自分の薬と重複して服用した。	○毎食前に、日勤職員が、顧客氏名・服用時間帯を声に出しながら、１名ずつに区分けされた薬剤ケースへ、袋が重ならないように収納する。 ○服薬の混同を防ぐ為、その時に服薬援助を実施する職員が、服薬直前に、薬剤ケースから１名ごとに内服薬を取り出し、本人確認をして服薬介助を実施する。また自力で服薬する顧客も、服薬直前に薬剤ケースから１名ごとに取り出し、本人確認して服薬援助する。 ○落ち着いて確実な服薬援助ができるように、薬袋の記載内容（氏名・服薬時間帯）を声に出して確認すると共に、薬袋が複数枚ある場合は、１枚ずつ確認してから服薬援助を行う。 ○服薬援助後の空袋は、必ず回収し、確実に服薬したかの確認を行う。 ○チェック表を作成し、１名ごとに区分けされたケースへ収納、服用顧客確認、食前・食後等の服用時間帯確認、服用直前の声出し確認、薬袋の１枚ずつの確認、服薬実施職員の明記を行う事で、間違い無く、確実に実施できる体制を整え、継続実施する。
R1.4.29	2丁目6番館	-	-	-	誤薬事故	職員がおやつ援助を行う際、15時に服用する内服をおやつの横へ準備をしていたが、準備した事を忘れて冷蔵庫に貼っていた他顧客の20時提供予定の内服を援助してしまった。	○薬剤が医務室から届いた際、顧客氏名・時間帯を口に出しながら、１名づつ分けられる薬剤ケースへ袋同士が重なっていない事を確認しながら収納する。 ○内服薬の混同を防ぐ為、その時に服薬援助を行う職員が、服薬直前に薬剤ケースから１名毎に内服薬を取り出し、本人確認をして内服援助を実施する。また自力にて服薬する顧客も、服薬直前に薬剤ケースから１名毎に取り出し、本人確認をして服薬援助を行う。 ○落ち着いて確実な服薬援助が出来る様に、薬袋の記載内容（氏名・時間帯）を声に出して確認すると共に、薬袋が複数枚ある場合は１枚づつ確認してから服薬援助を行う。 ○服薬援助後の空袋は、必ず回収し確実に服薬したのか確認が出来る様にする。 ○５月の部署会議時に、誤薬に関して薬の内容・量によっては、生命に重大な危険を及ぼす事、命を左右する服薬介助の責任性の重さを意識づける為の職員教育を実施する。
R1.6.20	訓練	男	77	3	骨折事故	リハビリ室への移動中にエレベーター入口で、左足をくねった状態となり、その後左足の腫れ、痛みが生じ、整形外科受診し左第２、３中足骨亀裂骨折と診断される。	○歩行が長距離に及ぶ場合は車椅子を使用する。 ○家族連絡を行い、歩行時の安全の確保の観点から靴の購入を依頼し、本人の状態にあった靴の選定を図る。 ○骨折後の本人の状態、歩行時の安全に配慮したサービス計画を立案・策定する。 ○類似の事故発生を防止する為、次回リーダー会議時に事故の詳細・再発防止策を全部署へ水平展開を図る。
R1.6.23	2丁目6番館	女	89	3	骨折事故	居室内で転倒し右瞼裂傷。同日受診し、右顔面骨骨折と診断。	○ご本人の動線に配慮した居室環境の整備（ベッド横にポータブルトイレと手すり・床にすべり止めのマットを敷く） ○半年間ユニット会議時に再発防止対策の取り組み状況の検証と改善点を協議し、改善点があれば都度改善を図る。（退院後から12月迄の期間、退院直後からの身体レベルの変化に合わせた環境構築が成されているかの確認を行う） ○同様の身体レベルの顧客の居室環境に関しての検証（動線に配慮されているか、危険箇所は無いか）を協議し、改善点がある場合は改善を図る。 ○リーダー会議時に水平展開を行ない、同様の取り組みを各部署で実施して、翌月のリーダー会議時に各部署の取り組み状況の検証を行う。
R1.8.31	5丁目2番館	-	-	-	投薬事故	朝食時、食後の薬を他顧客の口腔内に誤って援助してしまった。	○これまで使用していたチェック表の見直しを行い、各項目ごとに確実に実施できるよう改変を実施。また毎日の服薬介助前の確認が適切に実施できているかリーダーが毎日確認を実施。1週間分のチェック表を担当の課長・課長補佐へ毎週提出し、課長・課長補佐は各部署のチェック表の運用状況を監視する事で2重3重の確認を行う。 ○毎月の部署会議時に、誤薬が発生することで顧客の生命に危険が及んでしまう危険性や、その後の生活に重大な後遺症が残ってしまう可能性があることを常に意識し、服薬援助については十分な責任感を持って行う必要があことを継続的に教育する。 ○部署会議の毎月の検討項目に「服薬介助の実施状況」の項目を追加し、部署会議時にチェック表の運用状況や問題点、誤薬に繋がりかねない事例の有無、チェック表の改善案等について各職員に聞き取取りを実施し、部署会議録へ各職員ごとに聞き取り内容を記載する。
R1.10.02	ケア相談	-	-	-	車輌事故	書類作成の為、外出していた際、十字路にて右折をしようと発車をしたところ、右側より直進してきた車輌と衝突。	○焦らず、左右の車輌の確認をしっかりと行うようにする。 ○送迎業務に携わることもあるため、今一度、送迎コースにおいて自分の運転方法について確認を行う。 ○介護相談部門において、自身の体験も踏まえ、ドライバーを担当する職員に対し注意喚起を促す。
R1.10.31	2丁目5番館	男	100	3	骨折事故	食堂にいない事に気付きトイレを確認すると仰向けで横たわっている姿を発見する。	○チェアーセンサーをスイッチ式から常時作動式に変更する。変更理由としては電源入れ忘れの予防・スイッチを顧客が当たる可能性もある為、常時作動型を使用する事で改善を図る。 ○申し送り実施後にセンサーの作動確認・報告・再確認を実施する。申し送りートを改定し、報告後は報告欄にチェックを入れる。リーダーは出勤時に適切に記載・報告がされているか確認を行う。 ○遠くの居室に入り排泄介助等を実施する事があり、センサーの音がテレビ等の音でかき消される可能性を考慮し、机・テレビ等の配置、顧客の誘導場所を検討・変更し、音量を過剰に上げないように注意する。 ○骨折による身体機能や生死に繋がる危険性について説明を実施。また事故発生時の対応の手順や詳細な記録の記載について職員指導を実施する。内容に関してはユニット会議録に記載し、他部署職員も閲覧出来るようにする。
R1.11.01	豊後3階	女	88	5	骨折事故	左手小指内出血発見。整形外科受診。左手小指中節骨骨折。	○ベッド上での体動がある際は、本人がベッド柵を掴んで、左手を敷き込まないように体位の確認を実施する。また体動が激しくある時は、車椅子に移乗し危険がないよう対応する。本人に適した体位交換・ポジショニングについて、理学療法士等の専門職から助言をもらう。左手を保護するための介護用品等を検討する。 ○骨折後の本人の状態、体動が激しい時の対応や適切な体位交換・安全な姿勢保持に配慮したサービス計画を立案・策定する。 ○翌年１月まで、再発防止・類似の事故発生防止のため、部署会議時に新たな問題点、改善点を検討し、議事録へ記載する。 ○リーダー会議時に、事故報告・改善計画を説明し、介護部門全部署に周知し、水平展開をする。各部署会議時に周知・検討した事を議事録へ記載する。
R1.11.11	通所介護	-	-	-	脱輪事故	顧客迎え時、左が山、右が崖の間の坂道を登っている時に、左側を脱輪して土の上を走行しスリップする。車輌を道に移動しようと右後方に下がった時に、車輌の右後のタイヤを崖側の溝に脱輪する。それを回避しようと車輌を動かした時に右前のタイヤも脱輪する。	○送迎ルートの状況を把握し、特に幅の狭い道は、速度をおとし左右の状況を確認しながら車輌位置にに注意し走行する。 ○スリップ、脱輪等のトラブルが発生した時は、その状況を回避する前に今の状況がどういった状況なのかを、運転手、同乗者共に確認してどう対処するかを冷静に考える。必要に応じて管理者の指示をあおぐ。 ○今回のような事例が起きた時に、顧客の安全を一番に考える。状況を考慮し顧客がどのような状態で待機するのが安全かを判断する。
R2.02.02	5丁目1番館	-	-	-	誤薬事故	昼食時、食後の薬を他顧客に誤って援助した。	○日勤帯の服薬介助の際には、自部署の職員、または、対のユニットで協力、万が一それが困難な場合には、別フロアのユニットの職員に応援を依頼し、服薬確認チェック表の手順通りに必ず職員２名での確認を行いながら援助する。職員２名で、服薬確認チェック表に記載されている順番通りに名前、時間帯の確認を確実に実施し、薬剤間違い・人間違い等の誤薬防止を図る。 ○今後、２名体制での服薬介助を行う際にも、援助予定の薬と一緒に服薬確認チェック表を顧客の所へ持参し、声に出しながら氏名確認・服用時間帯確認・薬剤包数確認を行い服薬介助を実施し、確認と同時進行でチェック表への記載を行う。 ○部署職員に、発生の原因・再発防止対策、改善計画を周知する。 ○リーダー会議時に指摘事項・発生の原因・再発防止対策・改善計画を周知し、他部署への水平展開を行う。また、今後、再発防止対策の継続的な実施を行うように周知する。
R2.3.9	2丁目6番館	女	85	5	転落事故	入浴時に職員2名で洗身介助に転落させてしまい頭部裂傷	○リフト浴槽・特殊浴槽・チェアインバスによる、全顧客に対する入浴方法・入浴時のリスクについて検討を行う。 ○洗身時に顧客の体を傾けて洗う際には、顧客の中央の位置に立ち、傾ける逆側に顧客の体を移動させ転落予防として職員の体を密着させつつ、顧客の体を傾けて洗身を実施する。 ○各種入浴介助の際には転落防止の為、安全バーを外さずに洗身介助を実施する。又、安全バーを外さない事によって起こりうる、打撲や皮膚剥離等に注意を払い介助を実施する。
R2.3.22	5丁目2番館	女	87	3	骨折事故	他ユニットの顧客対応中に離床センサー反応有り。対応後に訪室するとベッド横に柵を持って立ち、動けなくなっているのを発見。右大腿部の痛みの訴えがあり受診の結果、右大腿部骨折。	○顧客対応中に他顧客の離床センサーが反応した際は、対応中の顧客の安全確保を行った上で速やかにセンサー反応顧客の元に駆けつけて状態の確認及び、安全確保を行う。 ○起床行動が見られた際には靴がしっかりと履けているか、服を立ったまま着ようとしていないか、安全に布団が畳まれているか等、訪室時に危険行動や転倒に繋がる行動に対する確認を行い、転倒防止に努める。 ○起床時や立ち上がりの時によろめいた場合、すぐ手摺りへ掴まれるようにベッド柵を普通型からＬ字型に変更する。 ○早朝に起床し徘徊が多く見られる時には、タオル畳みの依頼やテレビ鑑賞を促す等、気分が落ち着いて過ごせる環境を整える事で、徘徊や危険行為の予防に努める。