平成30年度

発生日	発生部署	性別	年齢	介護度	事故の区分	不適合の内容	改善計画・対策
H30.5.17	グループホーム	女	85	3	骨折事故	ベッドから離床し自ら歩行して転倒。右大腿骨頚部骨折	○現在入院中の為、退院後本人の生活パターンを分析・検証を実施し24時間シートを反映し、状態に応じたサービス計画を策定する。 ○部署会議にて、改善計画の進捗状況を確認し、確実に実施出来ているかの検討を行う。 ○他部署に水平展開を実施する。
H30.06.21	2丁目2番館	女	92	4	骨折事故	ベッドから離床し、自ら立ち上がり右を下にして転倒し右大腿骨頸部骨折	○現在入院中の為、退院後本人の生活パターンを分析・検証を実施し24時間シートを反映し、状態に応じたサービス計画を策定する。 ○部署会議にて、改善計画の進捗状況を確認し、確実に実施出来ているかの検討を行う。 ○他部署に水平展開を実施する。
H30.06.27	施設調理	-	-	-	誤配膳	昼食の提供において、賞味期限切れのソフール（計5ヶ）を配膳し、うち1ヶは顧客が喫食してしまった。	○在庫のゼリー類を使用する際は、必ず2名で賞味期限の確認を行い、提供を行なう。 ○ゼリー類の在庫管理に使用するチェック表の様式を変更し、使用日又は処分日、実施者名、管理栄養士の確認欄を追加し、在庫管理を徹底する。 ○賞味期限切れ商品の処分については、在庫管理担当者と管理栄養士の2名で確認を行なう。管理栄養士が不在の場合は、担当者と当日の調理リーダーで行なう事とする。また、当日賞味期限を迎えるものについては、おやつ提供後に処分する。
H30.08.07	2丁目6番館	女	92	4	骨折事故	右膝上大腿部骨折・左上大腿部顆上骨折	○職員へ再発防止対策の説明及び周知を実施する。 ○完治後、必要に応じ本人の状態に合わせたサービス計画を立案する。 ○部署会議時に、骨折の危険性の高い顧客について、部署職員で検討を実施し個別ケアの危険性に入力を実施する。 ○現在ギプスにて両下肢を固定しており、身体の痛み・負荷軽減に努める為に、排泄介助・移乗介助時は、職員2名にて介助を実施する。 ○リーダー会議内で周知を図り、他部署に水平展開を実施する。
H30.8.24	ケア相談	女	87	1	服薬セッティングミス	朝食後の薬を夕食後に服用した。	○現在、薬袋は特に色分けがされていないため、区別がつきにくい状況である。その為、朝は赤、昼は黄色、夜は緑と薬袋に線を入れることにより、それぞれの違いを明確にする。 ○3段階の確認方法　1．お薬カレンダーから取る際　2．かごに入れる際　3．薬袋を開封する際（本人に渡す際）に、名前と日時について確認することについて、職員への周知徹底を図る。
H30.10.24	豊後寮2階	女	93	4	骨折事故	骨折事故右手の水泡の処置に来た際、左手に腫れと変色を発見し、受診の結果、左第3指基節骨骨折。	○温存治療である為、手のひらを洗う際は、一人が声かけをしながら、無理の無い可動域範囲内で指が1本入る範囲で開き、一人がお湯をかけながら、指の中を洗う。着脱等を行う際は、衣類に指が引っかからないように指を握った状態にし、職員が手を握り着脱を行う。 ○同様の危険性のある顧客について、次回の部署会議にて検討し、個別ケア記録を残しサービス計画につなげる。 ○部署会議にて改善計画の進捗状況について半年間、毎月確認し、実施出来ているか検討を行う。
H30.12.03	4丁目2番館	女	95	5	骨折事故	右上腕骨骨折	○温存治療であり、現在はシーネにて固定しているため、完治後の状態変化を分析・検証し、現状のサービス計画に新規追加する。 ○オムツ交換については二人介助を徹底し、夜間は他部署に応援を依頼する。その際は排泄状況や皮膚状態に配慮し、体位交換、排泄用品、排泄介助時間、便処置時間の変更し、24時間シートの見直しを行う。 ○部署会議にて半年間、施設の経営理念の理解と職員倫理要領の内容が理解できるように取組む。 ○部署職員全員の介護方法を定期的に検証するとともに、拘縮がある顧客の可動域の把握を行う。 ○事故防止対策委員会で進捗状況と取り組みについて評価をした後も、6月までの半年間、毎月の部署会議内で取り組みについての進捗状況の確認と評価を行う。 ○今後移動予定であるため、移動部署への申し送りを行ない上記内容について継続して取組む。
H30.12.03	3丁目1番館	女	94	5	骨折事故	トイレ内で転倒し、右手第2人差し指骨折、右手中指剥離により4針縫合	○12月の部署会議内で発生内容の原因、対策について話し合いトイレ誘導時の見守り方法やトイレ誘導の時間帯の検討等を行い、個別ケアにて記載し、センサー使用の必要性に関するサービス計画策定を行う。 ○類似する危険性がある顧客に関して、会議内にて部署職員間で検討を行い、個別ケアでの骨折・転倒の危険性に記載する。 ○事故防止対策委員会で進捗状況と取り組みについて評価をした後も、毎月の部署会議にて6月までの半年間の進捗状況と取り組みについて、毎月確認し、実施出来ているか検討する。
H31.02.11	豊後寮2階	女	89	5	骨折事故	2名で介助を行う際にタイミングが合わずそのまま、床にへたり込む形になり左大腿骨転子部骨折	○顧客がいつもと違う状態である場合は、離床してよいか、安静にするかなどの判断を医務室へ相談し指示を仰ぎ対応する。 ○2人体制で介助を行なう際は、安全に介助出来る状態が整ってから、お互い声掛けや確認をしながら介助を行う。 ○同様の事故発生の危険性がある顧客の有無を部署内で検討し、個別ケアの記録を残し、サービス計画に繋げる。 ○部署会議にて再発防止対策の進捗状況について、8月までの半年間、毎月確認し、実施出来ているか検討を行う。
H31.02.11	通所介護	女	85	5	転落事故	本人から離れた後、車椅子から左側を下にした状態で転落しているのを発見する。前頭部（額）に擦過傷があるのを確認する。	○現在通所会議の議案として取り組んでいる「転倒の危険性が高い環境確認」と含め、継続して通所会議の議題として部署内で検討する。車椅子、歩行器、杖等の使用の際にどの状況で危険が生じるかを検証していく。 ○本人の援助を行った際は車椅子上での良肢位を援助し、必ず座位姿勢保持の確認を行う。 ○援助終了後（車椅子での移動、送迎車乗降後、水分・食事・おやつ援助後、車椅子移乗後、バイタル測定後）は、本人の状態と周囲の環境が安全であることを確認した上で本人から離れる。
H31.03.06	看護	-	-	-	医療事故	顧客の血糖値測定終了時、針がベット上に残っており、介護職員が発見し回収した際、針を掴み損ね自らに刺してしまう。	○針などの医療機器について置き忘れの予防を行う為、チェック表を作成し検査・処置等の終了後必ずチェックを行う。 ○現在、使用している医療機器で鋭利なものについてはしっかり安全ができるもの（針は引っ込むもの、はさみ等は先を厚めの布で覆う）で対応する。血液の付いたものについても感染防止の為、しっかり袋に納め、早急に処理を行う。 ○トレイをしっかり活用する。（処置中は手の届く範囲に置きしっかり納めるようにする。）
H31.03.09	グループホーム	-	-	-	服薬事故	朝食後の服薬時、誤って他顧客の内服を援助した。	○内服援助の際分かりやすいように、各顧客毎に朝・昼・夕に分けて、内服管理BOXにて、内服を保管する。 ○内服援助時、3回確認を行う。 ①内服援助担当職員が確認を行う。 ②もう1人の職員と必ず目視、口頭にて確認を行う。 ③援助顧客の前で内服の名前を職員と一緒に顧客にも確認してもらい、その際に内服袋を開封し援助する。
H31.03.09	3丁目1番館	女	85	5	骨折事故	左大腿骨下部骨折	○3月の部署会議内で発生内容の原因、今後の対策について話し合い排泄介助・移乗介助時のリスクの検討を行い、個別ケアにて骨折の危険性と予防策について記載しサービス計画に反映させる。 ○今後の移乗介助について、上半身と下半身を職員2名で横から抱える事で、左足の負担軽減を図る。また排泄介助でも職員2名で行い、職員1名が両足を支える事で痛み・負担軽減を図る。夜間帯は他部署に応援依頼をする事で対応する。　 ○類似する骨折事故再発防止に向けて、今後も浮腫等の状態異常時には、介護職員が看護職員へすぐに報告を行い、主治医より指示をもらい対応する。 ○事故防止対策委員会で進捗状況と取組について評価した後も、毎月の部署会議にて9月までの半年間の進捗状況と取り組みについて毎月確認し、実施出来ているか検討する。 ○ユニットリーダー会議にて報告を行い、水平展開を図る事で類似する介護事故防止に努める。
H31.03.15	ケア調理	-	-	-	異物混入	昼食提供時のご飯に毛髪が混入していた	○開封済みの米袋の保管容器を蓋付きのものに変更し、食品庫内での異物混入を防ぐ。 ○下処理を行う職員は食材への異物の付着や混入がないかを目視で確認する。調理、盛り付け、配膳を行う職員は調理済み食品への異物の混入がないかを目視で再確認する。 ○就業前、休憩後、その他厨房外から厨房内へ入るときは、鏡で帽子から毛髪が出ていないかを確認する。確認は特に出やすい耳元、襟足を重点的に行う。確認後、粘着ローラーを使用し、帽子からズボンまで上から順に異物を除去する。背部は不十分になりやすいため、同一勤務の職員同士で実施する。また、新たな取り組みとして、作業衣への毛髪の付着のリスクを軽減するために、作業衣は帽子調理衣、ズボンの順で着用後、粘着ローラーがけを行うという手順を周知、実施する。