平成29年度

発生日	発生部署	性別	年齢	介護度	事故の区分	不適合の内容	改善計画・対策
H29.06.29	地域包括	-	-	-	車輌事故	職員：河原内の黒仁田から高城への道を下っていた際に道路脇の倒木を避け、包括公用車の左前輪上部が衝突し、へこむ。	○部署責任者は、部署会議にて、事故発生状況と原因、現状の確認を行う。 ○包括職員は公用車による訪問等を行う機会が多く、路面状況等の危険を認識した上で、前方注視し、十分な減速、ギアの低速設定など行い、可能な限り、より安全なルートを選択する事など共通認識を図り、各職員徹底し、事故防止に努める。 ○安全運転管理者より、事故発生状況と原因、危険な道路状況や再発防止策について法人全職員に周知する。
H29.07.20	2-1	女	84	4	介護事故	移乗時や排泄介助時、体位交換時に負荷がかかった為。	○移乗介助時に腰ベルト（移乗補助具）を使用する。又入浴介助時の移乗は職員２名で実施をする。 ○上記内容をサービス計画へ反映し継続的に実施する。 ○毎月の部署会議時に骨折リスク者の検証及び対応方法の検討を実施する。
H29.08.17	豊後2	女	101	5	骨折事故	○基本、車椅子への移乗の際は、２人介助にて行っていたが、１人介助で行う事もあり、当日も１人介助を行っていた。下肢に注意をし、抱きかかえ畳に下ろしていたが、立位が取れない顧客であり、下肢の位置により、体重等の負荷が掛かった可能性が考えられる。	○本人の状況に応じた介助方法の検討を部署職員間で行う。 ○同様の危険性がある顧客について、部署職員間で検討し、個別ケア記録を残す事で、モニタリング・サービス計画に反映させる。 ○骨折の危険性が高い顧客と認識し、移乗介助は２人介助を徹底。畳部屋な為、移乗の負担の軽減を図る為、畳より、ベッドへ変更し、安全に移乗介助を行う。また、リハビリ職員へ指示を仰ぎ、正しいポジショニングを行う。 ○部署会議にて改善計画の進捗状況を確認し、確実に実施出来ているか検証を行う。
H29.08.30	通所・訪入	男	88	1	転倒事故	事業所機能訓練フロアでベッド上にて温熱療法終了後、シルバーカーにつかまり立ち上がろうとした際、シルバーカーが不安定な状態となり本人も後方にバランスを崩し転倒した。後方にリハビリ機器を固定している柱が設置されており、転倒した際に後頭部を打撲した。	○他者においても、どの状況下での転倒のリスクが高いのかを部署会議にて検討することを議案として継続して取り組む。 ○本件発生内容と原因及び再発防止策の職員指導を行い、事業所内の設備などを含め転倒に繋がる危険な環境はないか検討し、今後の部署会議にて継続して検証する。（当日の業務終了ミーティングにて周知・指導済み） ○転倒に対する認識を高め、本人の身体状況を過信せず、安全に歩行できる場所までの立ち上がり援助及び誘導を必要に応じて行う事で本人の安全を確認する。