発生日 発生部署 性別 年齢 介護度 事故の区分 不適合の内容 改善計画・対策
H28.4.11 豊後２階 女 85 5 骨折事故 左上腕骨顆上骨折 骨折の危険性が高い顧客と認識し、極力二人介助で対応する。常に行動の把握を行い、危険の無い様対応する。車椅子の肘置き部分にカバーをつけ、手足がはまり込まないように配慮する。 同様の危険性がある顧客について、部署職員間で検討し、個別ケア記録を残す事で、モニタリング・サービス計画に反映させる。
部署会議にて改善計画の進捗状況を確認し、確実に実施できているか検証を行う。
H28.6.15 ２丁目５番館 女 82 5 骨折事故 右大腿部頚部骨折。ベッドへの移乗後、踏ん張りが効かず、転落し骨折。 現在、入院中である為、退院後に本人の状態や注意点について検証を行い、２４時間シートに反映し、状態に応じたサービス計画の策定を行う。 同様の危険性のある顧客について、職員間で検討し、危険性を個別ケアに記録し、モニタリング・サービス計画に反映させる。
顧客のＡＤＬを考慮し、安全面に配慮した援助を心掛ける。
H28.07.11 グループホーム 女 90 2 骨折事故 食堂から畳の間に上がろうとして、段差を踏み外し転倒。右足甲を骨折。 身元引受人の意向を確認しながら医師の診断を仰ぎ、回復状態に応じた支援を行う。必要であれば２４時間シート、サービス計画の見直しを行う。また、部署会議にて改善計画の進捗を確認し、確実に実施できているか確認を行う。自力歩行が可能な顧客については、転倒のリスクがある事を念頭におき、段差がある場所については手すりや手すりの代替になるものを置き、職員が見守り、声かけを実施し転倒のリスクの軽減を行う。
H28.08.01 ２丁目６番館 女 82 5 骨折事故 車椅子より滑り落ちて、左膝を骨折する。 身元引受人である長男に意向を確認しながら医師の診断を仰ぎ回復状態に応じた対応を実施し、２４時間シートに反映し、状態に応じたサービス計画の策定を実施するとともに、同様の危険性がある顧客について、職員間で検証し危険性を個別ケアに記録し、モニタリング、サービス計画に反映させる。部署会議時に改善計画の進捗状況を確認する。
H28.09.15 豊後２階 女 94 5 骨折事故 左足首骨折 本人の状況に応じた介助方法の検討を部署職員間で行い、介助方法を統一する。また、同様の危険性がある顧客について、部署職員間にて検討し、個別ケアに記録を残すことで、モニタリング・サービス計画に反映させる。
H28.10.16 ２丁目５番館 女 89 3 骨折事故 右大腿部頚部骨折 顧客の状態・状況に応じた対応や介助方法の検討を部署職員間で行い、危険回避に努める。転倒・転落の危険性がある顧客への対応・注意点を個別ケアに記録し、必要に応じてサービス計画に反映させる。ベッドセンサーの配置、ポータブルトイレの位置、ベッド・手すりの高さ等を再確認し、負担が少なくなるように調整を行う。
H28.10.20 通所介護 女 84 2 外傷事故 低温熱傷による外傷 温熱療法を施行する前に部位の状態確認を聴取のみではなく、部位の目視と触接する。照射出力は「0」から上昇して各自心地よい温度を確認して設定し、施行中は再度照射出力と距離を確認し、照射部位を目視及び触接することで心地よい温度か、本人の姿勢によって照射距離が近くなっていないか照射状況を確認する。
H28.11.16 ３丁目２番館 女 76 3 骨折事故 左大腿骨頚部骨折 本人の状態や注意点について職員間で話し合い検討し、２４時間シートに反映し状態に応じたサービス計画の策定を行う。また、転倒の危険性の高い他の顧客については個別ケアや支援記録に残し、必要に応じてサービス計画の策定を行う。
H29.2.1 ２丁目５番館 男 86 3 骨折事故 左大腿骨頚部骨折 顧客に起こりえる危険性について各部署から意見聴取し、安全面に配慮したケアの為、介助方法について勉強会を開催し、危険意識と技術向上に取り組む。また、滑る可能性のある浴室・脱衣所・トイレ・居室には顧客のＡＤＬを考慮した福祉用具等を設置し、都度、床を拭く等、転倒の危険性に配慮する。転倒等の危険性がある顧客にはケア入力システムに危険性を記録し、対応・対策を検討し、次回のサービス計画に反映させる。